Trabajador Social Clínico – Evaluación Biopsicosocial

**EVALUACIÓN CLÍNICA INTEGRAL** **FECHA DE EVALUACIÓN:** 01/11/2024 **LUGAR DE EVALUACIÓN:** Centro de Salud Mental **MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA:** El paciente busca tratamiento para la ansiedad y la depresión. **PROBLEMA ACTUAL:** El paciente ha estado experimentando ansiedad y síntomas depresivos durante los últimos seis meses. Estos síntomas incluyen dificultad para dormir, pérdida de apetito, sentimientos de tristeza y preocupación constante. Los eventos desencadenantes incluyen estrés laboral y problemas en las relaciones personales. **HISTORIA DEL PROBLEMA:** Los síntomas comenzaron gradualmente, intensificándose en los últimos meses. El paciente ha intentado manejar los síntomas por su cuenta, pero sin éxito. **SÍNTOMAS:** * Ansiedad * Depresión * Insomnio * Pérdida de apetito * Sentimientos de tristeza * Preocupación constante **EPISODIOS ANTERIORES DEL PROBLEMA:** El paciente ha experimentado episodios previos de ansiedad y depresión, pero no tan severos como el actual. **HISTORIA DE TRATAMIENTO:** El paciente ha recibido terapia cognitivo-conductual en el pasado, pero no ha tomado medicación. **EVALUACIÓN DE RIESGO:** No hay riesgo de daño a sí mismo ni a otros. **HISTORIA DE USO DE SUSTANCIAS:** El paciente niega el uso de sustancias. **ANTECEDENTES MÉDICOS:** Hipertensión controlada. **HISTORIA DE HITOS DEL DESARROLLO:** Desarrollo normal. **ANTECEDENTES FAMILIARES DE SALUD MENTAL Y USO DE SUSTANCIAS:** Padre con historia de depresión. **HISTORIA DE TRAUMA PASADAS:** Niega historia de trauma. **RED DE APOYO:** Familia y amigos. **SITUACIÓN DE VIVIENDA:** Vive solo en un apartamento. **EDUCACIÓN:** Licenciado universitario. **EMPLEO:** Empleado a tiempo completo. **HISTORIA DE RELACIONES:** Relación estable con pareja. **OTROS ANTECEDENTES SOCIALES:** Ninguno. **ANTECEDENTES LEGALES:** Ninguno. **IDENTIDAD Y CREENCIAS CULTURALES:** Se identifica como hispano y valora la familia. **FORTALEZAS/FACTORES DE PROTECCIÓN:** * Red de apoyo social. * Capacidad de introspección. **NECESIDADES/CONSIDERACIONES ESPECIALES:** Necesita apoyo para manejar el estrés laboral. **EXAMEN DEL ESTADO MENTAL** **Apariencia:** Vestimenta adecuada, aseado. **Higiene:** Adecuada. **Cooperación:** Sí **Actividad Psicomotora:** Normal. **Orientación:** Orientado a persona, lugar, tiempo y situación. **Conocimientos Generales:** Adecuados. **Atención/Concentración:** Adecuada. **Memoria Reciente:** Conservada. **Lenguaje/Habla:** Fluido y claro. **Estado de Ánimo:** Triste. **Afecto:** Restringido. **Proceso del Pensamiento:** Lógico y coherente. **Alteraciones Perceptuales:** Ninguna. **Contenido del Pensamiento:** Preocupaciones sobre el trabajo y las relaciones. **Ideación Suicida:** Negativa. **Ideación Homicida:** Negativa. **Juicio:** Conservado. **Insight:** Presente. **Comentarios:** El paciente parece ansioso. **Etapa de Cambio:** Contemplación. **DIAGNÓSTICO:** Trastorno de ansiedad generalizada y episodio depresivo leve. **RESUMEN:** El paciente presenta síntomas de ansiedad y depresión. No hay riesgo de daño. El examen mental revela estado de ánimo triste y afecto restringido. **RECOMENDACIONES:** * Terapia cognitivo-conductual. * Evaluación para medicación. * Apoyo social. **CATEGORÍAS DE TRATAMIENTO** **Síntomas del Diagnóstico:** Problema **Deterioro Funcional:** Problema **Conductas Problemáticas:** Sin Problema **Otros:** Sin Problema