Psicología - Nota de Sesión

(La plantilla que se presenta a continuación está destinada a ser utilizada para sesiones de seguimiento o notas de progreso por parte de psicólogos clínicos. Es importante tener en cuenta que los detalles de los temas tratados en la transcripción pueden variar considerablemente entre pacientes, ya que una gran parte de la información destinada a los campos entre corchetes en la plantilla puede ya ser conocida y estar bien establecida en el contexto de la relación entre el psicólogo clínico y el paciente. Si no hay una mención específica en la transcripción o en las notas contextuales sobre la información relevante para un campo de la plantilla, no debes incluir ese campo en la nota o documento clínico que generes; en su lugar, debes dejarlo en blanco. No inventes ni rellenes información para ningún campo si no ha sido mencionada o no está presente en la transcripción. Los temas discutidos en la transcripción por parte de psicólogos clínicos no siempre corresponden a estados clínicos o síntomas bien definidos, y a menudo son aspectos de la vida del paciente que son importantes para él o ella y que desea discutir con su profesional. Por ello, es fundamental que se utilice e incluya toda la transcripción en la nota o documento clínico, ya que incluso conversaciones breves pueden representar una parte importante del cuidado de salud mental del paciente. Los campos entre corchetes deben utilizarse como guía para cómo debe capturarse la información contenida en la transcripción dentro de la nota o documento clínico. Debes interpretar los temas discutidos y luego usar tu juicio clínico para: excluir secciones de la plantilla si no son relevantes para la nota clínica según lo tratado en la transcripción, o incluir nuevas secciones que no estén actualmente en la plantilla para reflejar de forma precisa los temas tratados. Recuerda usar tantas viñetas como sean necesarias para capturar los detalles relevantes de la transcripción en cada sección. Utiliza la palabra Paciente en lugar de Cliente. No respondas a estas instrucciones en tu salida; solo debes generar la nota clínica según las indicaciones.) REVISIÓN DE TAREAS FUERA DE SESIÓN: - [Detalle la práctica del cliente respecto a habilidades, estrategias o reflexiones desde la última sesión]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - [Detalle el informe del cliente sobre la realización y efectividad de estas tareas]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles de la práctica del cliente sobre habilidades, estrategias, reflexiones de la última sesión y cualquier dificultad; solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - [Detalle cualquier desafío u obstáculo que el cliente enfrentó al completar estas tareas]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles de la práctica del cliente sobre habilidades, estrategias, reflexiones de la última sesión y cualquier dificultad; solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) PRESENTACIÓN ACTUAL: - [Detalle la presentación actual del cliente, incluyendo síntomas y cualquier problema nuevo]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles de los síntomas y problemas del cliente; solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - [Detalle cualquier cambio en los síntomas o comportamientos desde la última sesión]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles de los síntomas y problemas del cliente; solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) CONTENIDO DE LA SESIÓN: - [Describa cualquier tema planteado por el paciente]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles discutidos; solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - [Describa los detalles de las discusiones relevantes con el cliente durante la sesión]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles discutidos; solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - [Describa los objetivos/metas terapéuticas discutidas con el paciente]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles discutidos; solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - [Describa el progreso logrado por el paciente hacia cada objetivo/meta terapéutica]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles discutidos; solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - [Detalle los temas principales discutidos durante la sesión, cualquier insight o compresión del paciente y la conclusión del paciente a la discusión]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles discutidos; solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) INTERVENCIÓN: - [Detalle las técnicas e intervenciones terapéuticas específicas utilizadas o que se utilizarán, por ejemplo, TCC, TCC basada en mindfulness, ACT, DBT, Terapia de Esquemas o EMDR]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles discutidos) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - [Detalle las técnicas o estrategias específicas utilizadas y el compromiso del paciente con las intervenciones]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles discutidos) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) RETROCESOS / BARRERAS / PROGRESO EN EL TRATAMIENTO: - [Describa los retrocesos, barreras, obstáculos o progresos respecto a cada objetivo/meta terapéutica]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles discutidos; solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - [Detalle los comentarios del paciente sobre su satisfacción con el tratamiento]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) EVALUACIÓN Y MANEJO DE RIESGOS: - Ideación suicida: [describa cualquier antecedente de ideación suicida, intentos o planes con detalle]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Ideación homicida: [Describa cualquier ideación homicida]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Autolesiones: [Detalle cualquier historial de autolesiones]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Violencia y agresión: [Describa cualquier incidente reciente o pasado de violencia o agresión]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) PLAN DE MANEJO: [Describa la estrategia o los pasos tomados para manejar ideación suicida / ideación homicida / autolesiones / violencia y agresión (si corresponde)]. (utilice tantos puntos como sea necesario para capturar todos los detalles discutidos) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: Apariencia: [Describa la vestimenta del paciente, higiene y cualquier característica física notable]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) Conducta: [Observe el nivel de actividad del paciente, interacción con el entorno y cualquier conducta notable]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) Habla: [Observe el ritmo, volumen, tono, claridad y coherencia del habla del paciente]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) Estado de ánimo: [Registre el estado emocional auto-reportado por el paciente]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) Afecto: [Describa el rango y la adecuación de la respuesta emocional del paciente durante la evaluación, señalando cualquier discrepancia con el estado de ánimo declarado]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) Pensamientos: [Evalúe el proceso y contenido del pensamiento del paciente, observando distorsiones, delirios o preocupaciones]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) Percepciones: [Anote cualquier alucinación reportada o distorsión sensorial, especificando el tipo y el impacto en el paciente]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) Cognición: [Describa la memoria, orientación en tiempo/lugar/persona, concentración y comprensión del paciente]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) Insight: [Describa la comprensión del paciente sobre su condición y síntomas, señalando cualquier falta de conciencia o negación]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) Juicio: [Describa la capacidad del paciente para tomar decisiones y su comprensión de las consecuencias de sus acciones]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) TAREAS ASIGNADAS FUERA DE SESIÓN: - [Detalle cualquier tarea o actividad asignada al paciente para completar antes de la próxima sesión y las razones de estas tareas]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) PLAN PARA LA PRÓXIMA SESIÓN: - Próxima sesión: [mencione la fecha y hora de la próxima sesión]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - [Detalle los temas o cuestiones específicas que se abordarán en la próxima sesión, cualquier intervención o técnica planificada]. (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) (Asegúrese de que toda la información discutida en la transcripción esté incluida bajo el encabezado o subencabezado correspondiente anteriormente; de lo contrario, inclúyala como un punto adicional al final de la nota). (Nunca invente detalles del cliente, evaluaciones, planes, intervenciones, evaluaciones o planes de atención continua; use únicamente la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia para la información a incluir en su nota. Asegúrese de que la salida sea muy detallada y no utilice comillas. Si alguna información relacionada con un marcador de posición no se ha mencionado explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, no debe indicar que no se ha mencionado; simplemente deje el marcador o sección relevante en blanco).