Entretien Clinique Initial – Psychiatrie

(Le modèle ci-dessous est destiné aux premières consultations avec des psychologues cliniciens. Il est important de noter que les sujets abordés dans la transcription peuvent varier considérablement d'un client à l'autre, car une grande partie des informations destinées aux champs entre crochets du modèle ou de sa structure peuvent déjà être connues. Si la transcription ou les notes contextuelles ne mentionnent pas spécifiquement une information pertinente pour un champ du modèle, vous ne devez pas inclure ce champ dans la note clinique ou le document que vous générez ; laissez-le vide. N'inventez pas d'informations et ne remplissez pas un champ si l'information n'a pas été mentionnée ou n'est pas présente dans la transcription. Les sujets abordés dans la transcription par les psychologues cliniciens ne correspondent souvent pas à des états cliniques bien définis ni à des symptômes spécifiques ; il s'agit fréquemment d'aspects de la vie du client qui sont importants pour lui et qu'il souhaite explorer avec son praticien. Par conséquent, il est essentiel d'utiliser l'intégralité de la transcription et de l'inclure dans la note clinique ou le document, car même de brèves conversations sur un sujet peuvent constituer une partie importante des soins de santé mentale du client. Les champs entre crochets doivent être utilisés comme une ligne directrice générale pour la saisie des informations de la transcription dans la note clinique ou le document. Vous devez interpréter les sujets abordés et faire preuve de discernement clinique pour : exclure du modèle les sections non pertinentes au regard du contenu de la transcription, ou ajouter de nouvelles sections, afin de refléter fidèlement les sujets traités. N'oubliez pas d'utiliser autant de puces que nécessaire pour consigner les informations pertinentes de la transcription dans chaque section. Ne tenez pas compte de ces consignes dans votre document ; soumettez uniquement la note clinique ou le document tel que demandé.) ENTRETIEN CLINIQUE MOTIF DE CONSULTATION - [Détail du ou des motifs de consultation.] (Utiliser autant de puces que nécessaire pour décrire en détail la raison de la visite et tout facteur de stress associé. À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) HISTORIQUE DU MOTIF DE CONSULTATION - Historique du motif de consultation : [Détail de l’historique du ou des motifs de consultation, incluant le début, la durée, l’évolution et la sévérité des symptômes ou des problèmes.] (Utiliser autant de puces que nécessaire pour décrire quand les symptômes ou problèmes ont commencé, leur développement et leur évolution. À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) FONCTIONNEMENT ACTUEL - Sommeil : [Détail des habitudes et du rythme de sommeil.] (Utiliser autant de puces que nécessaire pour décrire le schéma de sommeil et comment le problème a affecté celui-ci. À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Emploi/Études : [Détail du statut actuel professionnel ou scolaire.] (Utiliser autant de puces que nécessaire pour décrire la situation actuelle et comment les symptômes ou problèmes ont affecté l’emploi ou les études. À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Famille : [Détail des dynamiques familiales et relations.] (Utiliser autant de puces que nécessaire pour décrire les membres de la famille, leurs âges, leurs relations, et l’effet des symptômes sur les dynamiques et relations familiales. À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Social : [Décrire les interactions sociales et le réseau de soutien du client.] (Utiliser autant de puces que nécessaire pour décrire les interactions sociales et le réseau de soutien du client. À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Activité physique / Exercice : [Détail des routines d’exercice ou activités physiques.] (Utiliser autant de puces que nécessaire pour décrire les activités physiques et l’effet des symptômes sur ces activités. À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Alimentation / Appétit : [Détail des habitudes alimentaires et de l’appétit.] (Utiliser autant de puces que nécessaire pour décrire les habitudes alimentaires et l’effet des symptômes sur celles-ci. À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Niveau d’énergie : [Détail du niveau d’énergie au cours de la journée et de l’effet des symptômes sur celui-ci.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Loisirs / Intérêts : [Mentionner les loisirs ou centres d’intérêt et l’effet des symptômes du client sur ces activités.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) MÉDICAMENTS ACTUELS - [Lister le type, la fréquence et la dose quotidienne de chaque traitement en cours.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) ANTÉCÉDENTS PSYCHIATRIQUES - [Détail de tout antécédent psychiatrique, incluant hospitalisations, prise en charge par un psychiatre, traitement psychologique, accompagnement, et médications passées — type, fréquence et dose.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) (Utiliser autant de puces que nécessaire pour décrire les antécédents psychiatriques du client.) (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Autres interventions : [Détail de toute autre intervention non mentionnée ci-dessus.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX - Antécédents médicaux personnels et familiaux : [Détail des antécédents médicaux personnels et familiaux.] (Utiliser autant de puces que nécessaire pour décrire les antécédents médicaux du client et ceux de sa famille. À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) HISTORIQUE DÉVELOPPEMENTAL, SOCIAL ET FAMILIAL Famille : - Famille d’origine : [Détail de la famille d’origine.] (Utiliser autant de puces que nécessaire pour décrire la famille à la naissance, les noms et professions des parents, la relation entre les parents, et les frères et sœurs. À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Historique développemental : - [Détail des étapes du développement et de tout problème survenu.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Parcours scolaire : - [Détail du parcours scolaire, incluant les réussites académiques, les relations avec les pairs et tout problème rencontré.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Parcours professionnel : - [Détail du parcours professionnel et de tout problème rencontré.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Vie relationnelle : - [Détail des antécédents relationnels et de tout problème dans les relations.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Antécédents judiciaires et légaux : - [Détail de tout antécédent judiciaire ou légal.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) CONSOMMATION DE SUBSTANCES - [Détail de toute consommation actuelle et passée de substances, incluant le type, la quantité et la fréquence.] (Utiliser autant de puces que nécessaire. À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) ASPECTS CULTURELS / RELIGIEUX / SPIRITUELS PERTINENTS - [Détail de tout facteur culturel, religieux ou spirituel pertinent.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) ÉVALUATION DU RISQUE - Idées suicidaires : [Historique, tentatives, plans.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Idées d’homicide : [Décrire toute idéation d’homicide.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Automutilation : [Détail de tout historique d’automutilation.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Violence et agressivité : [Décrire tout incident de violence ou d’agressivité.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Conduites à risque / Impulsivité : [Décrire tout comportement de prise de risque ou d’impulsivité.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) EXAMEN DE L’ÉTAT MENTAL (EEM) - Apparence : [Décrire l’apparence du client.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Comportement : [Décrire le comportement du client.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Langage / Parole : [Décrire les caractéristiques du langage (vitesse, ton, volume, articulation).] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Humeur : [Décrire l’humeur du client.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Affects : [Décrire les affects observés.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Perceptions : [Décrire toute hallucination ou phénomène dissociatif.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Cours de la pensée : [Décrire le déroulement du cours de la pensée.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Forme de la pensée : [Décrire la forme de la pensée, y compris tout trouble formel.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Orientation temporo-spatiale : [Décrire l’orientation du client dans le temps et l’espace.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Mémoire : [Décrire le fonctionnement mnésique.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Concentration : [Décrire le niveau de concentration.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Attention : [Décrire la capacité d’attention.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Jugement : [Décrire la capacité de jugement.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Conscience des troubles (Insight) : [Décrire la conscience du client vis-à-vis de son état.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) RÉSULTATS AUX TESTS - Synthèse des résultats : [Résumer les résultats des évaluations psychométriques formelles ou des échelles auto-administrées.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) DIAGNOSTIC - [Lister tout diagnostic selon le CIM-10 ainsi que les troubles comorbides.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) FORMULATION CLINIQUE - Problème présenté : [Résumer le problème principal.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Facteurs prédisposants : [Lister les facteurs ayant prédisposé le client à cette condition.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Facteurs précipitants : [Lister les facteurs ayant déclenché la condition.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Facteurs perpétuants : [Lister les facteurs qui maintiennent la condition.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) - Facteurs protecteurs : [Lister les facteurs qui protègent le client d’une aggravation de la condition.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Formulation du cas : Le/la client(e) présente [le problème], qui semble avoir été précipité(e) par [facteurs précipitants]. (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Les facteurs ayant pu prédisposer le/la client(e) à ce problème incluent [facteurs prédisposants]. (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Le problème actuel est entretenu par [facteurs perpétuants]. (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Cependant, les facteurs protecteurs identifiés comprennent [facteurs protecteurs]. (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) (Ne jamais inventer vos propres détails de patient, évaluation, plan, interventions, évaluation, et plan de soins continus - utiliser uniquement la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique comme référence pour les informations incluses dans votre note. Si une information liée à un espace réservé n'a pas été explicitement mentionnée dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique, vous ne devez pas indiquer que l'information n'a pas été explicitement mentionnée dans votre sortie, laissez simplement l'espace réservé ou la section pertinente vide. Utilisez autant de puces que nécessaire pour capturer toutes les informations pertinentes de la transcription.)