Bilan Initial – Kinésithérapie

Histoire de la plainte actuelle : [Décrire l'historique de la condition présentée, y compris le mécanisme et la date de la blessure, la gestion depuis la blessure, etc.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Décrire les facteurs qui aggravent et soulagent la douleur] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Décrire la douleur sur une durée de 24 heures] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Radiologie : [Lister toute évaluation radiologique et leurs résultats qui ont été effectués pour la plainte/blessure présentée par ce patient] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Antécédents médicaux [Lister les conditions médicales existantes et passées, par exemple, ostéoporose, AVC, hypertension, chirurgies, etc.] (Inclure une brève description et préciser comment chaque condition est prise en charge., par exemple, Amlodipine 5 mg 1x/jour) (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Mentionner toute allergie] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Antécédents sociaux [Mentionner les antécédents sociaux pertinents comme les facteurs de mode de vie, les arrangements de vie, le réseau de soutien, l'utilisation de tabac/alcool, etc.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Mentionner les antécédents médicaux familiaux de maladies qui peuvent être pertinents pour leur condition présentée ou peuvent impacter leur réponse à la thérapie] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Résumer le statut professionnel, l'occupation, les heures de travail, l'intensité physique/mentale du travail, etc.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Objectifs [Objectifs à court terme de kinésithérapie et délai pour atteindre ces objectifs] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Objectifs à long terme de kinésithérapie et délai pour atteindre ces objectifs] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Examen clinique [Lister toutes les observations physiques et examens effectués, ainsi que leurs résultats] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Traitement [Lister tous les traitements éducatifs fournis pendant la séance, par exemple, éducation sur la science de la douleur] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Lister tous les traitements manuels fournis pendant la séance, par exemple, Mobilisation : Gr II PA R) C5/6 2x30 s, Massage des tissus mous unilatéral du mollet supérieur (gauche)), etc.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Lister tous les traitements de thérapie active fournis pendant la séance, par exemple, 3x10 Élévations de mollet sur une jambe, 3x10 L) cheville genou au mur, etc.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Lister le programme d’exercices à domicile (PEAD) fourni] (Inclure répétitions, séries et fréquence) (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Conclusion [Résumer l’évaluation et poser le diagnostic fondé sur les données subjectives et objectives.] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Présenter le diagnostic différentiel fondé sur les mêmes données] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Résumer leur progression vers leurs objectifs déclarés] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Indiquer tout obstacle affectant la progression] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Prise en charge [Résumé bref du plan clinique jusqu'au prochain rendez-vous] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Calendrier de la prochaine révision, par exemple, rendez-vous de contrôle dans 2 semaines] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Thérapie probable que je fournirai lors de notre prochain rendez-vous] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Références à d'autres professionnels qui doivent avoir lieu ou que le patient devra consulter] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Lettres, appels téléphoniques ou communications que le thérapeute traitant fera avant la prochaine séance] (À inclure uniquement si cela est explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) (Ne jamais inventer vos propres détails de patient, évaluation, plan, interventions, évaluation, et plan de soins continus - utiliser uniquement la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique comme référence pour les informations incluses dans votre note. Si une information liée à un espace réservé n'a pas été explicitement mentionnée dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique, vous ne devez pas indiquer que l'information n'a pas été explicitement mentionnée dans votre sortie, laissez simplement l'espace réservé ou la section pertinente vide. Utilisez autant de puces que nécessaire pour capturer toutes les informations pertinentes de la transcription.)