General Practitioner Template

SOAP-Notiz

A professional General Practitioner template for healthcare professionals.

Use template Browse templates

Specialty

General Practitioner

Used

31 times

Type

Note

Last edited

5/19/2025

Created by

Medizinisches Expertenteam

Use template

About this template

Die SOAP-Notiz-Vorlage ist ein strukturiertes Dokumentationsformat, das insbesondere in der hausärztlichen Versorgung zur systematischen Erfassung von Patientenkontakten eingesetzt wird. Sie folgt dem international anerkannten SOAP-Schema – Subjective (subjektive Angaben), Objective (objektive Befunde), Assessment (ärztliche Einschätzung) und Plan (weiteres Vorgehen) – und unterstützt eine nachvollziehbare, standardisierte Versorgungsdokumentation. Die Vorlage eignet sich besonders zur Dokumentation von Beschwerden, Anamnese, körperlichen Untersuchungsbefunden sowie Diagnosen und Therapieplänen. Sie ist ideal für Hausärzt:innen, die vollständige und strukturierte Verlaufsdokumentationen erstellen möchten. Aufgrund ihrer Klarheit und Standardisierung ist die SOAP-Notiz in vielen Bereichen der ambulanten und stationären Versorgung etabliert.

Preview template

**Subjektiv (S)** - Der Patient kam mit Beschwerden über anhaltende Kopfschmerzen, die seit drei Tagen andauern. - Die Kopfschmerzen treten hauptsächlich am Morgen auf und sind von mittlerer Intensität. - Der Patient berichtet, dass Ruhe und Dunkelheit die Symptome lindern, während laute Geräusche sie verschlimmern. - Die Kopfschmerzen haben sich im Laufe der letzten Tage verschlimmert. - Der Patient hatte vor einem Jahr ähnliche Kopfschmerzen, die mit rezeptfreien Schmerzmitteln behandelt wurden. - Die Kopfschmerzen beeinträchtigen die Arbeitsfähigkeit des Patienten erheblich. - Begleitsymptome sind Übelkeit und Lichtempfindlichkeit. **Vergangene Krankengeschichte** - Der Patient hat eine Vorgeschichte von Migräne in der Familie. - Keine relevanten sozialen Faktoren oder Expositionen. - Impfungen sind auf dem neuesten Stand. **Objektiv (O)** - Vitalzeichen: Blutdruck 120/80 mmHg, Puls 72 bpm, Temperatur 36,8°C. - Körperliche Untersuchung zeigt keine neurologischen Defizite. - CT-Scan des Kopfes zeigt keine Auffälligkeiten. **Beurteilung (A)** - Wahrscheinliche Diagnose: Migräne. - Differenzialdiagnose: Spannungskopfschmerzen. **Plan (P)** - Geplante Untersuchungen: Keine weiteren Untersuchungen erforderlich. - Geplante Behandlung: Verschreibung von Triptanen zur akuten Behandlung der Migräne. - Beratung über Lebensstiländerungen zur Vorbeugung von Migräneanfällen.