Sitzungsprotokoll – Psychotherapie (orientiert an den BPtK Empfehlungen für die Dokumentation)
**Anamnestische Daten**
- Vorbehandlungen wegen psychischer Erkrankungen: Stationär: 2 Aufenthalte im Jahr 2020 wegen Depression, jeweils 6 Wochen, Diagnose: Major Depression. Ambulant: Kognitive Verhaltenstherapie 2019, Diagnose: Generalisierte Angststörung.
- Krankheitsanamnese: Suchtanamnese: Keine relevante Suchtgeschichte. Suizidalität: Keine aktuelle Suizidalität. Körperliche/Neurologische Erkrankungen: Migräne seit 2015.
- Medikation: Sertralin 50mg täglich seit 2021, keine Nebenwirkungen.
- Biografische Anamnese: Verheiratet, 2 Kinder, keine traumatischen Ereignisse.
**Eingangsdiagnostik**
- Aktuelle Beschwerden, Behandlungsanlass: Erhöhte Angst und Schlaflosigkeit.
- Psychischer Befund: Patient wirkt ängstlich, keine Suizidalität.
- Sozialmedizinische Aspekte: Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen krankgeschrieben wegen Angststörung. Erwerbsfähigkeit: Voll erwerbsfähig.
- Diagnostische Untersuchungen: Beck-Depressions-Inventar, Ergebnis: mittelschwere Depression.
- ICD-Diagnose(n): F41.1 Generalisierte Angststörung.
- Indikation: Verhaltenstherapie, Einzelsetting, mittlere Dringlichkeit, ärztliche Abklärung erfolgt.
**Information und Aufklärung**
- Informationen und Aufklärung zu: Festgestellten psychischen Erkrankungen: Erklärung zur Diagnose und deren Bedeutung gegeben. Behandlungsalternativen: Diskussion über medikamentöse Optionen. Rahmenbedingungen der Behandlung: Geplante Dauer 12 Wochen, wöchentliche Sitzungen, Notfallkontakt besprochen.
- Einwilligung in die Behandlung: Einwilligung bestätigt, Therapievereinbarung unterzeichnet.
**Behandlungsplan**
- Ätiopathogenetische Hypothesen: Biopsychosoziales Modell der Angst.
- Vereinbarte Therapieziele: Reduktion der Angst um 50%, Verbesserung des Schlafs.
- Angewendetes Verfahren und Setting: Kognitive Verhaltenstherapie, Einzelsetting.
- Geplantes therapeutisches Vorgehen: Expositionstherapie und kognitive Umstrukturierung.
**Erfassung des Behandlungsverlaufs**
- Wiederholte Erfassung relevanter Aspekte, Fortschritte, Rückschritte, Motivationsänderungen: Regelmäßige Überprüfung der Angstwerte.
- Besprechung des Therapiefortschritts mit Patient und ggf. Sorgeberechtigten: Monatliche Fortschrittsbesprechung.
**Fallbezogene Supervision oder Intervision**
- Dokumentation von Supervision oder Intervision, falls durchgeführt: Supervision alle 4 Wochen.
**Therapieende**
- Einschätzung der Therapiezielerreichung, Gründe für Therapieende, weitere Maßnahmen oder Empfehlungen: Therapieziele teilweise erreicht, Empfehlung zur Fortsetzung der Medikation.
**Stundenbezogene Verlaufsdokumentation**
- Administrativ: Datum, Beginn und Ende der Sitzung: 1. November 2024, 10:00-11:00 Uhr. Behandlungsform: Einzeltherapie. Nummer der Sitzung: 5. Weitere Teilnehmer*innen: Keine. Sitzungsort: Praxis.
- Inhaltlich:
- Durchgeführte Interventionen: Kognitive Umstrukturierung, Patient zeigt Verständnis.
- Psychischer Befund: Leichte Verbesserung der Angst.
- Behandlungsentwicklung: Motivation stabil, leichte Fortschritte.
