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Psychotherapeutische Behandlungen (angelehnt an BPtK)

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5/19/2025

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Medizinisches Expertenteam

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Die Vorlage „Psychotherapeutische Behandlungen (angelehnt an BPtK)“ orientiert sich an den Empfehlungen der Bundespsychotherapeutenkammer und bietet eine strukturierte Grundlage zur Dokumentation psychotherapeutischer Sitzungen. Sie umfasst alle relevanten Inhalte wie Anamnese, aktuelle Beschwerden, diagnostische Einschätzungen, Therapieplanung, Sitzungsverlauf sowie Hinweise zur Patienteneinwilligung. Die Vorlage unterstützt Behandelnde dabei, psychotherapeutische Maßnahmen nachvollziehbar und vollständig zu dokumentieren und so die Therapieverlaufsplanung und Qualitätssicherung zu stärken. Sie eignet sich ideal für die strukturierte Anwendung im klinischen Alltag mit Heidi.

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Sitzungsprotokoll – Psychotherapie (orientiert an den BPtK Empfehlungen für die Dokumentation) **Anamnestische Daten** - Vorbehandlungen wegen psychischer Erkrankungen: Stationär: 2 Aufenthalte im Jahr 2020 wegen Depression, jeweils 6 Wochen, Diagnose: Major Depression. Ambulant: Kognitive Verhaltenstherapie 2019, Diagnose: Generalisierte Angststörung. - Krankheitsanamnese: Suchtanamnese: Keine relevante Suchtgeschichte. Suizidalität: Keine aktuelle Suizidalität. Körperliche/Neurologische Erkrankungen: Migräne seit 2015. - Medikation: Sertralin 50mg täglich seit 2021, keine Nebenwirkungen. - Biografische Anamnese: Verheiratet, 2 Kinder, keine traumatischen Ereignisse. **Eingangsdiagnostik** - Aktuelle Beschwerden, Behandlungsanlass: Erhöhte Angst und Schlaflosigkeit. - Psychischer Befund: Patient wirkt ängstlich, keine Suizidalität. - Sozialmedizinische Aspekte: Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen krankgeschrieben wegen Angststörung. Erwerbsfähigkeit: Voll erwerbsfähig. - Diagnostische Untersuchungen: Beck-Depressions-Inventar, Ergebnis: mittelschwere Depression. - ICD-Diagnose(n): F41.1 Generalisierte Angststörung. - Indikation: Verhaltenstherapie, Einzelsetting, mittlere Dringlichkeit, ärztliche Abklärung erfolgt. **Information und Aufklärung** - Informationen und Aufklärung zu: Festgestellten psychischen Erkrankungen: Erklärung zur Diagnose und deren Bedeutung gegeben. Behandlungsalternativen: Diskussion über medikamentöse Optionen. Rahmenbedingungen der Behandlung: Geplante Dauer 12 Wochen, wöchentliche Sitzungen, Notfallkontakt besprochen. - Einwilligung in die Behandlung: Einwilligung bestätigt, Therapievereinbarung unterzeichnet. **Behandlungsplan** - Ätiopathogenetische Hypothesen: Biopsychosoziales Modell der Angst. - Vereinbarte Therapieziele: Reduktion der Angst um 50%, Verbesserung des Schlafs. - Angewendetes Verfahren und Setting: Kognitive Verhaltenstherapie, Einzelsetting. - Geplantes therapeutisches Vorgehen: Expositionstherapie und kognitive Umstrukturierung. **Erfassung des Behandlungsverlaufs** - Wiederholte Erfassung relevanter Aspekte, Fortschritte, Rückschritte, Motivationsänderungen: Regelmäßige Überprüfung der Angstwerte. - Besprechung des Therapiefortschritts mit Patient und ggf. Sorgeberechtigten: Monatliche Fortschrittsbesprechung. **Fallbezogene Supervision oder Intervision** - Dokumentation von Supervision oder Intervision, falls durchgeführt: Supervision alle 4 Wochen. **Therapieende** - Einschätzung der Therapiezielerreichung, Gründe für Therapieende, weitere Maßnahmen oder Empfehlungen: Therapieziele teilweise erreicht, Empfehlung zur Fortsetzung der Medikation. **Stundenbezogene Verlaufsdokumentation** - Administrativ: Datum, Beginn und Ende der Sitzung: 1. November 2024, 10:00-11:00 Uhr. Behandlungsform: Einzeltherapie. Nummer der Sitzung: 5. Weitere Teilnehmer*innen: Keine. Sitzungsort: Praxis. - Inhaltlich: - Durchgeführte Interventionen: Kognitive Umstrukturierung, Patient zeigt Verständnis. - Psychischer Befund: Leichte Verbesserung der Angst. - Behandlungsentwicklung: Motivation stabil, leichte Fortschritte.