Consultation Psychiatrique

INTERROGATOIRE [Antécédents médicaux du patient et motif de consultation] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Symptômes : [Symptômes psychologiques et comportementaux] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Déclencheurs récents : [Déclencheurs récents et facteurs aggravants] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Retentissement : [Retentissement familial, professionnel, social et scolaire] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Observance thérapeutique : [Observance thérapeutique] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Facteurs de protection : [Facteurs de protection et réseau de soutien] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) NOTE PSYCHIATRIQUE Antécédents psychiatriques et médicaux : [Antécédents psychiatriques] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Antécédents médicaux passés et actuels] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Antécédents familiaux] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Traitements en cours et essais médicamenteux antérieurs] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Contexte et environnement : [Situation familiale, logement, emploi et contexte social] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Stabilité relationnelle, soutien social et contexte financier] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Facteurs de stress récents] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Consommation de substances] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Sommeil et appétit : [Rythme et qualité du sommeil] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Modifications de l'appétit et variations pondérales] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Comportement et affect : [Présentation, contact visuel, mimique et attitude générale] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Activité psychomotrice et affect] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Discours et pensée : [Caractéristiques du discours] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Thèmes de pensée dominants] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Idées suicidaires, idées d'auto-agression, et facteurs de risque ou de protection] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Mentionner les facteurs de risque importants en gras.) [Pensées obsessionnelles, ruminations ou caractéristiques anxieuses] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Cognition et orientation : [Attention, mémoire et concentration] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Orientation temporelle, spatiale et personnelle] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [Jugement et insight] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) EXAMEN PSYCHIQUE ET SOMATIQUE Contact : [Contact et style d'interaction] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Langage : [Débit verbal, volume, spontanéité et cohérence] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Humeur observée : [Humeur observée] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Affect : [Caractéristiques de l'affect] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Cours de la pensée : [Caractéristiques du cours de la pensée] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Contenu de la pensée : [Contenu de la pensée] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Perceptions : [Troubles perceptifs] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Cognition : [Fonctions cognitives] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Jugement et insight : [Jugement et insight] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Examen somatique : [Constantes vitales et résultats physiques pertinents] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) ÉVALUATION STANDARDISÉE [Évaluation standardisée, échelle utilisée, score total et niveau clinique associé] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) CONCLUSION [Synthèse brève de l'état actuel, résultats d'évaluation, points de vigilance, prise en charge actuelle et prévention] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) À VENIR Suivi : [Modalités de suivi et délai] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Examens : [Examens complémentaires prévus] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Prévention : [Mesures préventives discutées] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Conseils : [Conseils donnés] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) (Ne jamais inventer les données du patient, évaluations, plans, interventions, valorisations ni plans de continuité de soins : utiliser uniquement la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique comme référence pour les informations incluses dans cette note. Si une information liée à un espace réservé n'a pas été explicitement mentionnée dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique, ne pas indiquer que l'information n'a pas été mentionnée : simplement laisser l'espace réservé ou omettre l'espace réservé complètement.) (Utiliser autant de lignes, paragraphes ou points que nécessaire pour capturer toutes les informations pertinentes de la transcription.)