Psiquiatría - Nota de Evolución

Nombre de la Clínica: Clínica de Salud Mental Esperanza Dirección: Calle Principal 123 Dirección: Ciudad Feliz Teléfono: 555-123-4567 Fax: 555-765-4321 01/NOVIEMBRE/2024 Dr. Juan Pérez Hospital General Calle Hospital 456 Ciudad Tranquila Estimado/a Dr. Juan Pérez: Ref: María García Fecha de nacimiento: 15/03/1988 María es una paciente de 36 años que se presenta para una evaluación psiquiátrica inicial. Vive en su propio apartamento y fue derivada por su médico de cabecera debido a síntomas de ansiedad y depresión. María tiene antecedentes de trastorno de ansiedad generalizada diagnosticado hace 5 años, tratado con sertralina. Actualmente, no está tomando medicación. No tiene antecedentes médicos significativos. Durante la consulta, María se presentó vestida de manera apropiada para la edad y la ocasión. Se mostró cooperadora y orientada en tiempo, espacio y persona. Asistió sola. Estado mental actual: María reporta estado de ánimo deprimido y ansioso. Afecto congruente. No hay evidencia de ideación suicida o homicida. Pensamientos claros y coherentes. Percepción normal. Riesgo bajo. Funcionamiento psicosocial: María tiene una red de apoyo familiar limitada. Vive sola y trabaja a tiempo parcial. Participa en actividades sociales ocasionales. Capacidad para las actividades de la vida diaria intacta. Condiciones de salud física: No presenta condiciones médicas significativas. Se le recomienda control con su médico de cabecera. Plan de tratamiento: 1. Iniciar tratamiento con sertralina 50 mg diarios. 2. Derivar a terapia cognitivo-conductual (TCC). 3. Recomendaciones de estilo de vida: ejercicio regular, dieta equilibrada y técnicas de relajación. 4. Seguimiento en 4 semanas. Comentario final: Se recomienda la colaboración continua con el médico de cabecera de María para asegurar una atención integral. Se enviará copia de esta nota. Atentamente, Dr. Ana López, MD, Colegiado 12345 Psiquiatra Consultor