General Practitioner Template

General Practitioner's note

A professional General Practitioner template for healthcare professionals.

About this template

This General Practitioner's note template is designed for comprehensive medical documentation. It's ideal for GPs to record patient history, including presenting complaints, past medical history, medications, allergies, and lifestyle factors. The template also includes sections for physical examination findings, mental state assessment, diagnosis, treatment plans, and follow-up instructions. This template, when used with Heidi, ensures all relevant information is captured efficiently, creating a detailed and accurate record of each patient encounter.

Preview template

Wywiad chorobowy: 1. Pacjent zgłasza się z bólem w klatce piersiowej, który trwa od 2 dni. Ból jest ostry i promieniuje do lewej ręki. Pacjent opisuje go jako uciskający. 2. Pacjent skarży się na duszność, szczególnie podczas wysiłku. 3. Pacjent odczuwa zmęczenie i osłabienie. Choroby przewlekłe zdiagnozowane do tej pory: * Nadciśnienie tętnicze (I10) * Cukrzyca typu 2 (E11) Leki: * Amlodypina 5 mg raz dziennie * Metformina 500 mg dwa razy dziennie * Aspiryna 75 mg raz dziennie Alergie: * Penicylina - reakcja alergiczna w postaci wysypki. Wywiad dodatkowy (tylko jeśli dostępny): - Nikotyna: Pacjent pali 1 paczkę papierosów dziennie od 20 lat. - Alkohol: Pacjent spożywa alkohol okazjonalnie, 2-3 razy w miesiącu. - Zawód: Pracownik biurowy. - Szczepienia: Pacjent zaszczepiony przeciwko grypie i COVID-19. - Przebyte operacje: Brak informacji. Wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych: * EKG: **Niespecyficzne zmiany w odcinku ST.** * Troponina: **Podwyższona** Objective (Badanie przedmiotowe): * Ciśnienie tętnicze: 160/95 mmHg * Tętno: 100 uderzeń/min * Oddech: 20 oddechów/min * Osłuchowo: szmery w płucach. Stan psychiczny: Pacjent jest zaniepokojony i wyraża obawy związane z bólem w klatce piersiowej. Diagnoza: 1. Dławica piersiowa. 2. Podejrzenie zawału mięśnia sercowego. Zalecenia lekarskie: 1. Natychmiastowe skierowanie do szpitala na oddział kardiologiczny. 2. Kontynuacja leczenia nadciśnienia i cukrzycy. 3. Zalecenie zaprzestania palenia tytoniu. 4. Kontrola u kardiologa za 2 tygodnie. Kolejna kontrola: Za 2 tygodnie. Objawy alarmowe: * Nasilenie bólu w klatce piersiowej. * Nowe objawy, takie jak zawroty głowy, omdlenia. * Trudności w oddychaniu.

Wywiad chorobowy: [Opisz dolegliwości pacjenta i historię choroby, z którymi zgłasza się na wizytę. Pogrupuj problemy w podpunktach (1, 2, 3 itd.) i opisz szczegółowy wywiad chorobowy dla każdego z nich.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Choroby przewlekłe zdiagnozowane do tej pory: [Opisz przebyte choroby, operacje, inne problemy zdrowotne oraz zanegowane schorzenia, w miarę możliwości uzupełnij o kody ICD-10.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Leki: [Lista wszystkich aktualnie przyjmowanych leków, w tym dawkowanie i częstotliwość stosowania.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Alergie: [Informacje o znanych alergiach pacjenta na leki.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Wywiad dodatkowy (tylko jeśli dostępny): - Nikotyna: [opis użycia tytoniu] - Alkohol: [opis spożycia alkoholu] - Zawód: [opis wykonywanego zawodu lub warunków pracy] - Szczepienia: [opis szczepień od urodzenia do teraz] - Karmienie piersią: [informacje dotyczące karmienia] - Przebyte operacje: [opis przebytych zabiegów] (Każdy punkt uwzględnij tylko, jeśli został wyraźnie wspomniany w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej.) Wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych: [Opisz wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych. Zaznacz wyniki pogrubioną czcionką.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Objective (Badanie przedmiotowe): [Opisz wyniki badania przedmiotowego i pomiar parametrów życiowych, jeśli zostały podane.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Stan psychiczny: [Opisz stan psychiczny pacjenta, w tym zgłaszane emocje i przyczyny obniżonego nastroju.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Diagnoza: [Wypisz rozpoznania w podpunktach.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Zalecenia lekarskie: [Wypisz zalecenia w podpunktach, w tym plan leczenia, farmakoterapię, zalecenia dotyczące stylu życia oraz terminy kontroli.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Kolejna kontrola: [Podaj datę kolejnej wizyty kontrolnej, jeśli została wspomniana.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Objawy alarmowe: [Wymień objawy, które powinny skłonić pacjenta do pilnego kontaktu z lekarzem.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) (Nigdy nie wymyślaj własnych danych pacjenta, rozpoznań, zaleceń ani planów leczenia — używaj wyłącznie informacji zawartych w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej. Jeśli jakiekolwiek informacje nie zostały wyraźnie wspomniane, nie pisz, że ich brakuje — po prostu pomiń odpowiednią sekcję. Użyj tylu akapitów, punktów lub wierszy, ile potrzeba, by dokładnie odzwierciedlić dane z transkrypcji.)

Browse more templates

Use this template