Rheumatologist Template

Consulta Inicial – Reumatología

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Esta plantilla de "Consulta Inicial – Reumatología" está diseñada para que los reumatólogos documenten consultas iniciales. Es una herramienta integral para capturar información esencial, incluyendo diagnósticos, fenotipos clínicos, medicamentos, comorbilidades y antecedentes detallados del paciente. La plantilla guía a los clínicos a través del examen físico, resultados de laboratorio y planes de tratamiento, asegurando una documentación completa de la condición del paciente. Esta plantilla es ideal para reumatólogos que usan Heidi, ya que permite tomar notas de manera eficiente y precisa, ahorrando tiempo y mejorando la calidad del cuidado. Utiliza esta plantilla para crear registros médicos detallados y planes de tratamiento, y para generar fácilmente un resumen clínico del estado del paciente. La plantilla se completará automáticamente con la información de la visita del paciente, lo que facilita la creación de un registro completo. Esta plantilla te ayudará a elaborar registros médicos detallados y planes de tratamiento. Es perfecta para crear un registro completo de la visita del paciente, incluyendo diagnósticos, medicamentos y planes de tratamiento.

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**DIAGNÓSTICO** Artritis reumatoide Fecha de diagnóstico (DD/MM/AAAA): 01/11/2024 **FENOTIPO CLÍNICO** La paciente presenta un fenotipo clínico característico de artritis reumatoide, con poliartritis simétrica que afecta las articulaciones de las manos, muñecas y rodillas. Los estudios de laboratorio revelaron un factor reumatoide positivo y niveles elevados de proteína C reactiva (PCR). **MEDICAMENTOS** * Metotrexato 15 mg semanal * Prednisona 5 mg diarios * Ácido fólico 1 mg diario Medicaciones previas, incluyendo motivos de suspensión como intolerancia o falta de eficacia: Ibuprofeno (suspendido por gastritis). Alergias, especialmente a medicamentos como AINEs o biológicos: Ninguna conocida. **COMORBILIDADES RELEVANTES** Antecedentes médicos y quirúrgicos previos, incluyendo diagnósticos reumatológicos, tratamientos, cirugías, hospitalizaciones y resultados: Hipertensión controlada con enalapril. Cambios desde la última consulta, incluyendo cambios en síntomas, efecto de nuevas terapias o ajustes de tratamiento. Motivo actual de consulta, incluyendo síntomas específicos como dolor articular, rigidez, inflamación, síntomas sistémicos como fatiga, fiebre, pérdida de peso, erupciones cutáneas, sequedad ocular o bucal, etc.: La paciente refiere un aumento del dolor y la rigidez matutina en las últimas semanas, a pesar del tratamiento actual. No presenta otros síntomas sistémicos. Historia detallada de la queja principal, incluyendo inicio, duración, severidad, patrón articular (simétrico/asimétrico), rigidez matutina, factores que agravan o alivian, síntomas sistémicos asociados, tratamientos previos (por ejemplo, AINEs, FAMEs, biológicos) y su respuesta.: El dolor articular comenzó hace aproximadamente 6 meses, inicialmente en las manos y muñecas, y se ha ido extendiendo a otras articulaciones. La rigidez matutina dura más de una hora. El dolor empeora con la actividad y mejora con el reposo. Ha tomado ibuprofeno con poco alivio. Mencionar cualquier cambio reciente en historia médica o quirúrgica: Ninguno. Mencionar cualquier infección reciente: Ninguna. Estado de vacunación o inmunización: Vacunada contra la gripe y el neumococo. Revisión por sistemas, incluyendo hallazgos positivos y negativos relevantes; concluir con “por lo demás negativa” si corresponde: Sistema cardiovascular: normal. Sistema respiratorio: normal. Sistema gastrointestinal: normal. Sistema genitourinario: normal. Sistema neurológico: normal. Por lo demás negativa. Signos vitales: PA: 130/80 mmHg, FC: 78 lpm, Sat O2: 98%, T: 36.5°C **EXAMEN FÍSICO** - Al examen, la paciente se encuentra en buen estado general. Conjuntivas claras. Buena salivación. Sin úlceras nasales u orales visibles. FC rítmica. S1+S2 sin soplos, roces ni galope. Campos pulmonares limpios sin estertores ni sibilancias. Se observa sin alopecia, erupción cutánea, fenómeno de Raynaud. En el examen musculoesquelético. - Examen musculoesquelético: Se observa inflamación y sensibilidad a la palpación en las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y rodillas. Rango de movimiento limitado en las articulaciones afectadas. - Examen dermatológico para marcadores reumatológicos, cambios ungueales, etc.: No se observan cambios ungueales ni lesiones cutáneas relevantes. **ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS** - Estudios con resultados, incluyendo análisis de laboratorio e imágenes. Incluir también investigaciones previas relevantes: Factor reumatoide: positivo. Anti-CCP: positivo. PCR: elevada. Radiografías de manos: erosiones articulares en metacarpofalángicas. **EVALUACIÓN** - La paciente presenta artritis reumatoide activa, con un aumento de la actividad de la enfermedad. - Evaluación clínica con diagnóstico y justificación basada en los hallazgos subjetivos y objetivos: El diagnóstico de artritis reumatoide se basa en la historia clínica, el examen físico y los resultados de laboratorio. - Diagnóstico diferencial: Osteoartritis, otras artritis inflamatorias. Investigaciones planificadas, especificando análisis de laboratorio adicionales, estudios por imágenes o pruebas funcionales requeridas para diagnóstico o planificación del tratamiento: Repetir análisis de laboratorio (PCR, VSG, factor reumatoide, anti-CCP) en 4 semanas. Tratamiento médico planificado, incluyendo FAMEs, biológicos, estrategias para el dolor, dosis, objetivos esperados, efectos adversos potenciales, etc.: Aumentar la dosis de metotrexato a 20 mg semanales. Considerar la adición de un agente biológico si no hay respuesta al metotrexato. Modificaciones en el estilo de vida, incluyendo pautas dietéticas, actividad física y cualquier otra recomendación relacionada con la patología reumatológica: Continuar con la actividad física regular. Dieta equilibrada. Derivación a fisioterapia u terapia ocupacional, si corresponde: Derivar a fisioterapia para ejercicios de fortalecimiento y movilidad. Próximas consultas, incluyendo plazos y objetivos de seguimiento: Cita de seguimiento en 4 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento. Mencionar cualquier derivación adicional (por ejemplo, fisioterapia, oftalmología): Ninguna. **OTROS PROBLEMAS REUMATOLÓCOS IDENTIFICADOS** Ninguno. Educación brindada a la paciente sobre la enfermedad diagnosticada, incluyendo explicación del proceso patológico, posibles complicaciones y la importancia de adherirse al tratamiento: Se explicó a la paciente la naturaleza crónica de la artritis reumatoide, las posibles complicaciones y la importancia de tomar la medicación según lo prescrito. Instrucciones para el monitoreo de síntomas, como hinchazón articular, niveles de dolor y aparición de nuevos síntomas que puedan indicar progresión de la enfermedad o efectos adversos del tratamiento: Instruir a la paciente para que informe cualquier aumento del dolor, hinchazón articular o aparición de nuevos síntomas. Importancia de la vacunación mientras se recibe medicación inmunosupresora: Recordar a la paciente la importancia de la vacunación contra la gripe y el neumococo. Cualquier inquietud específica del paciente o de su familia abordada durante la consulta: La paciente expresó preocupación por los efectos secundarios del metotrexato. **PLAN** * Aumentar la dosis de metotrexato. * Derivar a fisioterapia. * Cita de seguimiento en 4 semanas. **PROCEDIMIENTO** Ninguno. **SEGUIMIENTO**: Cita de seguimiento en 4 semanas. Gracias por esta derivación. Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en comunicarse conmigo.

**DIAGNÓSTICO** [Diagnóstico reumatológico principal] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) [Fecha de diagnóstico (DD/MM/AAAA)] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) **FENOTIPO CLÍNICO** [Fenotipo clínico relevante, incluyendo cómo se llegó al diagnóstico y estudios de laboratorio pertinentes] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) **MEDICAMENTOS** [Medicamentos actuales, incluyendo FAMEs (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad), agentes biológicos, medicamentos para el dolor, suplementos, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) [Medicaciones previas, incluyendo motivos de suspensión como intolerancia o falta de eficacia] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) [Alergias, especialmente a medicamentos como AINEs o biológicos] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) **COMORBILIDADES RELEVANTES** [Antecedentes médicos y quirúrgicos previos, incluyendo diagnósticos reumatológicos, tratamientos, cirugías, hospitalizaciones y resultados] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo. Escribir oraciones completas) [Cambios desde la última consulta, incluyendo cambios en síntomas, efecto de nuevas terapias o ajustes de tratamiento. Motivo actual de consulta, incluyendo síntomas específicos como dolor articular, rigidez, inflamación, síntomas sistémicos como fatiga, fiebre, pérdida de peso, erupciones cutáneas, sequedad ocular o bucal, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) [Historia detallada de la queja principal, incluyendo inicio, duración, severidad, patrón articular (simétrico/asimétrico), rigidez matutina, factores que agravan o alivian, síntomas sistémicos asociados, tratamientos previos (por ejemplo, AINEs, FAMEs, biológicos) y su respuesta.] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo. Escribir en oraciones completas.) [Mencionar cualquier cambio reciente en historia médica o quirúrgica] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) [Mencionar cualquier infección reciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) [Estado de vacunación o inmunización] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) [Revisión por sistemas, incluyendo hallazgos positivos y negativos relevantes; concluir con “por lo demás negativa” si corresponde] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) [Signos vitales] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) **EXAMEN FÍSICO** - [Describir hallazgos del examen físico general, en el siguiente formato: Al examen, (nombre) se encuentra en buen estado general. Conjuntivas claras. Buena salivación. Sin úlceras nasales u orales visibles. FC (si se menciona) Rítmica. S1+S2 sin soplos, roces ni galope. Campos pulmonares limpios sin estertores ni sibilancias. Se observa **_ alopecia, erupción cutánea, fenómeno de Raynaud. En el examen musculoesquelético _**.] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - [Examen musculoesquelético: inspección y palpación articular, movilidad, identificación de sinovitis, bursitis, tenosinovitis, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) - [Examen dermatológico para marcadores reumatológicos, cambios ungueales, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) **ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS** - [Estudios con resultados, incluyendo análisis de laboratorio e imágenes. Incluir también investigaciones previas relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) **EVALUACIÓN** - [Nombre] presenta [problema reumatológico específico, con comentario sobre evolución y estado actual] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) - [Evaluación clínica con diagnóstico y justificación basada en los hallazgos subjetivos y objetivos] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) - [Diagnóstico diferencial] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Investigaciones planificadas, especificando análisis de laboratorio adicionales, estudios por imágenes o pruebas funcionales requeridas para diagnóstico o planificación del tratamiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Tratamiento médico planificado, incluyendo FAMEs, biológicos, estrategias para el dolor, dosis, objetivos esperados, efectos adversos potenciales, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Modificaciones en el estilo de vida, incluyendo pautas dietéticas, actividad física y cualquier otra recomendación relacionada con la patología reumatológica] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Derivación a fisioterapia u terapia ocupacional, si corresponde] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Próximas consultas, incluyendo plazos y objetivos de seguimiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Mencionar cualquier derivación adicional (por ejemplo, fisioterapia, oftalmología)] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) **OTROS PROBLEMAS REUMATOLÓCOS IDENTIFICADOS** [Repetir la misma estructura anterior para cada problema adicional identificado] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Educación brindada a la paciente sobre la enfermedad diagnosticada, incluyendo explicación del proceso patológico, posibles complicaciones y la importancia de adherirse al tratamiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Instrucciones para el monitoreo de síntomas, como hinchazón articular, niveles de dolor y aparición de nuevos síntomas que puedan indicar progresión de la enfermedad o efectos adversos del tratamiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Importancia de la vacunación mientras se recibe medicación inmunosupresora] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Cualquier inquietud específica del paciente o de su familia abordada durante la consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) **PLAN** [Resumen del plan en formato de lista con viñetas] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) **PROCEDIMIENTO** [Infiltración articular] (Incluir solo si se menciona explícitamente y si fue relevante.) **SEGUIMIENTO**: [Seguimiento agendado] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) Gracias por esta derivación. Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en comunicarse conmigo. (Nunca invente detalles sobre el profesional, el paciente, su historia médica, hallazgos del examen, evaluación, diagnósticos ni plan de tratamiento. Siempre redacte en oraciones completas. Cuando se mencione al médico de cabecera, diríjase a él como "usted" y no en tercera persona. Nunca incluya información no presente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica. Si algún dato no ha sido mencionado explícitamente, omita ese marcador o sección por completo.)

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