Überprüfung der Systemvorlage mit Beispielen

Was ist eine Vorlage zur Überprüfung von Systemen?

Bei einer Vorlage zur Überprüfung der Systeme (ROS) handelt es sich um eine standardisierte Reihe von Fragen, die nach Organsystemen gruppiert sind. Sie soll Ärzten helfen, die früheren oder aktuellen Symptome eines Patienten zu identifizieren und möglicherweise die zugrunde liegenden medizinischen Probleme aufzudecken.

Sowohl in den Vereinigten Staaten als auch in Kanada wird der Begriff „Vorlage zur Überprüfung von Systemen“ häufig verwendet, insbesondere in Krankenhäusern und akademischen Einrichtungen. Im Gegensatz dazu wird es in Ländern wie dem Vereinigten Königreich, Australien und Neuseeland als Vorlage für „Systemerhebung“ oder „Systemüberprüfung“ bezeichnet. Obwohl die Benennung je nach Region unterschiedlich sein kann, bleibt der Zweck derselbe.

In diesem Artikel behandeln wir die Gründe für die Verwendung einer Überprüfung von Systemvorlagen, Typen/Ebenen der ROS-Dokumentation, Kernkomponenten einer ROS-Vorlage und was die Branche heute über ROS sagt. Schließlich können Sie die vorgefertigten Vorlagen für die Überprüfung von Systemen verwenden, die Sie an Ihre Praxis anpassen können.

Überprüfung der Systeme im Vergleich zur körperlichen Untersuchung: Was ist der Unterschied?

Viele Kliniker, Assistenzärzte und Medizinstudenten verwechseln ROS manchmal mit einer körperlichen Untersuchung. Hier ist eine kurze Zusammenfassung ihrer Auszeichnung:

ROS basiert auf den vom Patienten gemeldeten Symptomen, die während des Besuchs in der Anamnese des Patienten erfasst wurden, und zielt darauf ab, Warnsignale aufzudecken, unabhängig davon, ob sie mit der Hauptbeschwerde zusammenhängen oder nicht.

Zum Beispiel beschwert sich ein Patient über Müdigkeit, berichtet aber später auch über Nachtschweiß und Gewichtsverlust durch das ROS, was zu einer weiteren Untersuchung führt.

Andererseits basiert die körperliche Untersuchung im Gegensatz zu ROS auf vom Arzt beobachteten Befunden. Dazu gehören Techniken wie Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation.

Wenn ein Patient beispielsweise Brustschmerzen im ROS meldet, kann der Arzt anschließend eine körperliche Untersuchung durchführen, bei der Herz- und Lungenauskultation durchgeführt werden, um Geräusche oder abnormale Atemgeräusche zu erkennen.

Was Kliniker heute über die Überprüfung von Systemen sagen

Jüngste Aktualisierungen der Richtlinien zur medizinischen Dokumentation haben die Einstellung von Klinikern zur Überprüfung von Systemen verändert.

Ab Januar 2021 haben die American Medical Association (AMA) und die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) aktualisierte Bewertung und Management (E/M) Kodierungsregeln, um das Erfordernis einer umfassenden ROS abzuschaffen und stattdessen nur die Dokumentation einer „medizinisch angemessenen Anamnese und/oder Untersuchung“ zu ermöglichen.

Diese wichtige Entwicklung löste unter den Klinikern geteilte Meinungen aus — einige halten die ROS für eine veraltete Formalität, während andere argumentieren, dass sie immer noch ein wichtiger Bestandteil einer gründlichen Patientenbeurteilung ist.

Trotz der Veränderung bleibt der klinische Wert einer vollständigen ROS immens signifikant. A) studieren stellte fest, dass 11,36% der neuen Probleme ausschließlich über das ROS identifiziert wurden, was seine Bedeutung für die Aufdeckung von Diagnosen unterstreicht, die sonst übersehen werden könnten.

Ein gründliches ROS erfasst nicht nur übersehene Symptome, sondern hilft Ärzten auch dabei, genauere Diagnosen zu stellen und eine ganzheitlichere Versorgung zu gewährleisten. Selbst in einer weniger starren Dokumentationsumgebung ist das ROS weiterhin ein aussagekräftiges Instrument für eine patientenorientierte, qualitativ hochwertige klinische Praxis.

Ganz gleich, ob Sie sich dafür entscheiden, das ROS als Kernbestandteil Ihres Workflows beizubehalten oder es zu reduzieren, der Schlüssel liegt darin, es bewusst und auf eine Weise zu verwenden, die Ihr klinisches Urteilsvermögen und vor allem Ihre Patienten unterstützt. Heidi, eine KI-gestützte medizinische Schreiberin, die auf einer Technologie zum Zuhören von Umgebungsgeräuschen basiert, wurde von Klinikern als Instrument empfohlen, das unterstreicht, wie wirkungsvoll diese Intentionalität sein kann.

Zum Beispiel Dr. Shelagh Fraser, Direktorin für medizinische Exzellenz und Innovation bei Schwerpunktärzte, ein führender Anbieter von Grundversorgung in Indiana, teilte mit:

„Früher habe ich 2 bis 2,5 Stunden damit verbracht, Notizen zu schreiben, um einen ganzen Tag lang Patienten zu behandeln. Mit Heidi habe ich das jetzt auf etwa 40 Minuten reduziert. Außerdem fügte sie hinzu: „Es ist noch nicht einmal der richtige Zeitpunkt. Heidi hat die psychische Belastung genommen, immer Notizen schreiben zu müssen.“

Hauptgründe, warum Sie eine gute Vorlage zur Überprüfung von Systemen nutzen sollten

Die Verwendung einer Vorlage für die Überprüfung von Systemen hat sich bei Klinikern aller Fachrichtungen zu einer gängigen Praxis entwickelt. Es ist mehr als nur Komfort — es bietet Struktur, Genauigkeit und Effizienz bei der Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung. Wenn Sie noch nicht versucht haben, eine Vorlage zur Überprüfung von Systemen zu verwenden, finden Sie hier die wichtigsten Gründe, warum dies für Ihren Arbeitsablauf einen bedeutenden Unterschied machen kann:

1. Sorgt für Konsistenz und Vollständigkeit

Wenn Sie einen Tag von Patient zu Patient durchmachen, ist es leicht, ein Detail zu übersehen — und genau das ist der Grund, warum wir ROS durchführen. Eine ROS-Vorlage hilft dabei, den Prozess zu standardisieren und die Wahrscheinlichkeit zu verringern, wichtige Systeme auszulassen und dafür zu sorgen, dass Sie jedes Mal die richtigen Fragen stellen.

2. Erleichtert Ihre kognitive Belastung

Anstatt jedes einzelne Organsystem in Ihrem Kopf durchzugehen, haben Sie eine integrierte Anleitung mit der Vorlage zur Überprüfung der Systeme. Es hilft, die übliche Entscheidungsmüdigkeit zu minimieren, der viele Kliniker ausgesetzt sind, und beschleunigt die Erstellung von Diagrammen, insbesondere an Tagen mit hohem Besucheraufkommen.

3. Unterstützt Abrechnung und Einhaltung gesetzlicher Vorschriften

Eine ordnungsgemäß strukturierte Vorlage für die Überprüfung von Systemen entspricht den Dokumentationsanforderungen für die verschiedenen Leistungsstufen im Rahmen der Bewertung und Verwaltung (E/M) -Codierung (E/M), die später in diesem Artikel behandelt werden (oder verwenden Sie einen Hyperlink, der zu diesem Abschnitt führt). Dies gewährleistet eine genaue Abrechnung und hilft, Compliance-Probleme bei Audits zu vermeiden.

4. Hilft Ihnen, Dinge aufzufangen, die sonst übersehen werden könnten

Durch das Auftauchen von Symptomen, die Patienten vielleicht nicht erwähnen möchten, kann eine ROS-Template dazu führen, dass verwandte oder versteckte Erkrankungen früher erkannt werden, was fundiertere und zeitnahere klinische Entscheidungen ermöglicht.

5. Individuell an praxisspezifische Bedürfnisse anpassbar

Ganz gleich, ob Sie in der Pädiatrie, Psychiatrie, Kardiologie oder Notfallmedizin tätig sind, Sie können die Vorlage zur Überprüfung der Systeme anpassen, um sich auf die für Ihre Population relevantesten Systeme zu konzentrieren.

3 Arten der Überprüfung von Systemen anhand von Beispielen

Gemäß den CMS-E/M-Kodierungsrichtlinien bestimmen drei anerkannte Stufen der ROS-Dokumentation, wie viele Organsysteme während einer Patientenbegegnung überprüft und dokumentiert werden. Die für den Patienten angemessene Stufe ist auch ausschlaggebend für die Antwort auf die Frage „Was sollte in einer ROS-Vorlage enthalten sein?“.

Im Folgenden finden Sie die Anleitungen für jeden ROS-Typ:

1. Problem: Relevantes ROS

Ein relevantes ROS-Problem konzentriert sich nur auf das Organsystem, das mit der Hauptbeschwerde zusammenhängt.

Beispiel:

CC: Husten. ROS: Meldet 3 Tage lang trockenen Husten. Leugnet Kurzatmigkeit oder Brustschmerzen.

In diesem Beispiel wird nur das Atmungssystem untersucht.

2. Erweitertes ROS

‍Ein erweitertes ROS fragt nach dem System, das sich auf das vorliegende Problem bezieht, und nach einer begrenzten Anzahl (2 bis 9) zusätzlicher Systeme.

In diesem ROS ist es unangemessen, Körpersysteme zu dokumentieren, die für die Hauptbeschwerde nicht relevant sind. Es würde als Überdokumentation angesehen werden — es sei denn, der Patient spricht zusätzliche Symptome an, die eine umfassendere Überprüfung auslösen.

Beispiel:

CC: Routinemäßige Nachsorge bei Bluthochdruck.

ROS: Leugnet Brustschmerzen, Herzklopfen oder Schwindel. Meldet leichte morgendliche Kopfschmerzen. Keine Atemnot oder Beinschwellung.

In diesem Fall werden das kardiovaskuläre, neurologische und respiratorische System untersucht, was es zu einem erweiterten ROS macht, da mehr als ein, aber weniger als zehn Systeme behandelt werden und alle für die Hauptbeschwerde relevant sind.

3. Schließe ROS ab

An einer vollständigen ROS sind mindestens 10 Körpersysteme beteiligt, unabhängig davon, ob in jedem von ihnen Symptome gemeldet werden. Diese Methode wird in der Regel zusammen mit einer Vorlage zur vollständigen Überprüfung der Systeme verwendet. Sie wird häufig bei umfassenden Prüfungen verwendet.

Es erfordert eine individuelle Dokumentation für Systeme mit Ergebnissen und ermöglicht eine allgemeine Aussage für den Rest, sofern 10 oder mehr Systeme behandelt werden.

Beispiel:

CC: Besuch eines neuen Patienten zur allgemeinen Gesundheitsbeurteilung.

ZEILEN:

• Konstitutionell: Leugnet Fieber, Schüttelfrost oder kürzlich erfolgte Gewichtsveränderungen.
• Augen: Keine Sehstörungen oder Augenschmerzen.
• HNO: Gelegentliche saisonale Allergien, keine Halsschmerzen oder Hörverlust.
• Kardiovaskulär: Leugnet Brustschmerzen, Herzklopfen oder Ödeme.
• Atemwege: Kein Husten, Keuchen oder Kurzatmigkeit.
• Gastrointestinal: Normaler Appetit, leugnet Übelkeit, Erbrechen oder Darmveränderungen.
• Urogenitalsystem: Leugnet Dringlichkeit, Häufigkeit oder Dysurie.
• Bewegungsapparat: Meldet morgens von leichter Kniesteifigkeit.
• Neurologisch: Keine Schwindelgefühle, Kopfschmerzen oder Taubheitsgefühle.
• Psychiatrie: Berichten zufolge fühlen sie sich gelegentlich ängstlich, bestreitet Depressionen.
• Endokrin: Keine Hitze- oder Kälteintoleranz.
• Integumentär: Keine Hautausschläge oder Läsionen.

In diesem Beispiel werden mehr als 10 Systeme angesprochen, wodurch es als Complete ROS qualifiziert wird.

Die Dokumentation von ROS ist klinisch wertvoll und für eine umfassende Versorgung unerlässlich. Vorlagen helfen zwar bereits dabei, den Prozess zu optimieren, aber die Leistungsfähigkeit der KI bietet noch mehr Potenzial. Heidi steigert nicht nur die Effizienz, sondern ermöglicht es Ärzten auch, ihre Überprüfung der Systemvorlagen vollständig an die individuellen Bedürfnisse ihrer Praxis anzupassen, sodass eine genaue, maßgeschneiderte Dokumentation schneller und einfacher als je zuvor erstellt wird.

Anpassbare Überprüfung von Systemvorlagen