**MOTIVO DE CONSULTA:**
- Paciente busca evaluación para síntomas de ansiedad y depresión.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
- La paciente refiere inicio gradual de síntomas de ansiedad hace 6 meses, con exacerbación en las últimas semanas. Presenta episodios de tristeza, pérdida de interés en actividades, dificultad para dormir y cambios en el apetito.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS:
- Niega antecedentes psiquiátricos previos.
ANTECEDENTES MÉDICOS:
- Hipertensión controlada con medicación.
MEDICACIONES:
- Lisinopril 10 mg diarios.
ALERGIAS:
- Niega alergias medicamentosas.
PRUEBAS DE MEDICACIÓN:
- No se han realizado pruebas previas con medicamentos psiquiátricos.
ACCESO A ARMAS:
- Niega acceso a armas.
HISTORIAL SOCIAL:
- Vive sola en su apartamento. Tiene buenas relaciones con su familia y amigos.
EDUCACIÓN:
- Graduada universitaria.
RELACIONES:
- Soltera, sin pareja actualmente. Buenas relaciones familiares.
TRABAJO:
- Trabaja como contable. Refiere estrés laboral.
APOYOS:
- Cuenta con apoyo familiar y de amigos.
FACTORES PROTECTORES:
- Red de apoyo social sólida, buena capacidad de afrontamiento.
FACTORES NEGATIVOS
- Estrés laboral, soledad.
EVALUACIÓN DE RIESGO SUICIDA:
- Niega ideación suicida, plan o intento.
ANTECEDENTES PENALES:
- Niega antecedentes penales.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Madre con antecedentes de depresión.
ESTADO MENTAL:
- Apariencia: Vestimenta adecuada, aseada. Conducta: Cooperadora, contacto visual adecuado. Habla: Fluida, tono normal. Estado de ánimo: Triste. Afecto: Congruente con el estado de ánimo. Proceso de pensamiento: Lógico, coherente. Contenido del pensamiento: Preocupaciones relacionadas con el trabajo y la salud. Alteraciones perceptivas: Niega. Cognición: Orientada en tiempo y espacio. Insight/Juicio: Adecuado.
HALLAZGOZ OBJETIVOS:
- No se realizaron hallazgos objetivos.
DIAGNÓSTICO:
- Trastorno de Ansiedad Generalizada (F41.1), Trastorno Depresivo Mayor, episodio único, leve (F32.0).
FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA:
- Factores biológicos: Antecedentes familiares de depresión. Factores psicológicos: Estrés laboral, baja autoestima. Factores sociales: Soledad.
EVALUACIÓN Y PLAN:
- Objetivos del tratamiento: Reducir los síntomas de ansiedad y depresión, mejorar la calidad de vida. Intervenciones: Terapia cognitivo-conductual, terapia de apoyo. Medicamentos: Considerar inicio de antidepresivo ISRS. Recomendaciones para seguimiento: Citas semanales para terapia y seguimiento farmacológico.
MOTIVO DE CONSULTA:
- [describa el motivo de la consulta] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
- [describa la historia de la enfermedad actual, incluyendo inicio, duración y progresión de los síntomas psiquiátricos] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS:
- [describa los antecedentes psiquiátricos, incluyendo hospitalizaciones, tratamientos, diagnósticos y resultados] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
ANTECEDENTES MÉDICOS:
- [describa los antecedentes médicos, enfocándose en condiciones que puedan impactar la salud psiquiátrica] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
MEDICACIONES:
- [mencione las medicaciones actuales, incluyendo medicamentos psiquiátricos y sus dosis] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
ALERGIAS:
- [mencione alergias] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
PRUEBAS DE MEDICACIÓN:
- [describa pruebas previas con medicamentos psiquiátricos, incluyendo eficacia y efectos secundarios] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
ACCESO A ARMAS:
- [describa el acceso a armas o armas de fuego] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
HISTORIAL SOCIAL:
- [describa la historia social, incluyendo situación de vivienda, relaciones y sistemas de apoyo] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
EDUCACIÓN:
- [describa la historia educativa y el nivel educativo actual] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
RELACIONES:
- [describa las relaciones interpersonales, incluyendo dinámica familiar y relaciones íntimas] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
TRABAJO:
- [describa el historial laboral, estado actual de empleo y cualquier factor estresante relacionado con el trabajo] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
APOYOS:
- [describa apoyos disponibles, incluyendo redes sociales, comunitarias y terapéuticas] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
FACTORES PROTECTORES:
- [describa los factores protectores, como estrategias de afrontamiento, sistemas de apoyo y factores de resiliencia] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
FACTORES NEGATIVOS
- [describa factores negativos o estresores, como uso de sustancias, falta de apoyo o trauma continuo] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
EVALUACIÓN DE RIESGO SUICIDA:
- [describa la evaluación de riesgo suicida, incluyendo ideación, intención, plan y factores protectores] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
ANTECEDENTES PENALES:
- [describa antecedentes legales, incluyendo arrestos, cargos, órdenes de restricción, fianzas, libertad condicional o condicional anticipada] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- [describa antecedentes psiquiátricos y médicos familiares, incluyendo historial de enfermedades mentales o consumo de sustancias] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
ESTADO MENTAL:
- [describa los hallazgos del examen del estado mental, incluyendo apariencia, conducta, habla, estado de ánimo, afecto, proceso de pensamiento, contenido del pensamiento, alteraciones perceptivas, cognición e insight/jucio] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
HALLAZGOZ OBJETIVOS:
- [describa hallazgos objetivos, como examen físico o resultados de laboratorio] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
DIAGNÓSTICO:
- [mencione el diagnóstico basado en los criterios del DSM-5] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA:
- [describa la formulación diagnóstica, incluyendo factores biopsicosociales que contribuyen al diagnóstico] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
EVALUACIÓN Y PLAN:
- [describa la evaluación y el plan, incluyendo objetivos del tratamiento, intervenciones, medicamentos y recomendaciones para seguimiento] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)
(Nunca invente detalles del paciente, evaluaciones, planes, intervenciones, evaluaciones o planes de atención continua; utilice únicamente la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia para la información incluida en su nota. Si alguna información relacionada con un marcador de posición no se ha mencionado explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, no debe indicar que no se ha mencionado en su salida; simplemente deje el marcador o la sección correspondiente en blanco.)
(Utilice tantos puntos como sea necesario para capturar toda la información relevante de la tra
