Nota de Primera Consulta en Neurología

Primera consulta neurología. ALERGIAS MEDICAMENTOSAS * Penicilina (reacción alérgica: erupción cutánea) * Ibuprofeno (reacción: angioedema) ANTECEDENTES PERSONALES El paciente presenta hipertensión arterial, controlada con medicación. Se le realizó una apendicectomía a los 12 años sin complicaciones. No presenta alergias alimentarias conocidas. Fuma ocasionalmente (2-3 cigarrillos al mes) y consume alcohol de forma moderada (1-2 copas de vino los fines de semana). No consume drogas ilegales. Actualmente toma Losartán 50 mg una vez al día para la hipertensión. Antecedentes familiares: Madre con enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. Padre con enfermedad de Parkinson. Hermana mayor con migrañas crónicas. TRATAMIENTO PREVIO Losartán 50 mg, 1 vez al día Paracetamol 500 mg, si dolor (ocasional) Suplemento de Vitamina D, 1000 UI al día ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino, 62 años, acude a consulta por presentar episodios recurrentes de cefalea frontal derecha pulsátil de intensidad moderada a severa (8/10 en escala EVA) desde hace aproximadamente 3 meses. Las cefaleas tienen una duración de 4 a 6 horas y se acompañan de fotofobia y, ocasionalmente, náuseas. La frecuencia inicial era de 1-2 veces al mes, pero en el último mes ha aumentado a 3-4 veces por semana. Refiere que el estrés y la falta de sueño parecen ser factores agravantes. Ha intentado automedicarse con paracetamol, con alivio parcial y transitorio. No ha presentado déficits neurológicos focales ni cambios en el estado de conciencia asociados a los episodios. Previamente, no tenía antecedentes de cefaleas crónicas. La evolución ha sido progresiva en intensidad y frecuencia, lo que ha generado preocupación y afectación en su calidad de vida. EXPLORACIÓN CLÍNICA Al examen físico general, el paciente se encuentra consciente, orientado en las tres esferas. Tensión arterial 130/80 mmHg, frecuencia cardíaca 72 lpm. No se observan exantemas ni adenopatías. A la exploración neurológica: estado mental normal, lenguaje fluido y coherente. Pares craneales intactos: pupilas isocóricas y normorreactivas, movimientos oculares extrínsecos completos, reflejo corneal presente, musculatura facial simétrica, audición conservada. Sistema motor: fuerza muscular 5/5 en las cuatro extremidades, tono normal, sin atrofias ni fasciculaciones. Sensibilidad conservada a todos los estímulos (táctil, doloroso, vibratorio y propioceptivo). Reflejos osteotendinosos simétricos y normorreactivos (++/++++). Reflejo plantar flexor bilateral. Coordinación: prueba dedo-nariz y talón-rodilla sin dismetría ni disdiadococinesia. Marcha estable sin alteraciones. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS * Resonancia Magnética Cerebral con y sin contraste: Pendiente de realización. * Electroencefalograma (EEG): Solicitado para descartar actividad paroxística. * Analítica de sangre completa: Hemograma, bioquímica básica, función tiroidea y velocidad de sedimentación globular (VSG) - Todos los valores dentro de los rangos de referencia, sin alteraciones significativas. DIAGNÓSTICO Cefalea tensional crónica con características de migraña episódica de alta frecuencia, en estudio para descartar otras causas secundarias de cefalea. Se considera posible un patrón de migraña sin aura con un componente de cefalea por sobreuso de analgésicos debido a la frecuencia y auto-medicación. Se descarta inicialmente un proceso expansivo intracraneal dada la normalidad de la exploración neurológica. TRATAMIENTO Se inicia tratamiento profiláctico con Propranolol 20 mg dos veces al día, con incremento progresivo de la dosis según tolerancia. Se prescribe Sumatriptán 50 mg oral para crisis agudas, con indicación de no exceder 2 dosis en 24 horas. Se recomienda evitar el uso de analgésicos de venta libre para el manejo de la cefalea con el fin de evitar la cefalea por sobreuso. Derivación a unidad de cefaleas para valoración multidisciplinar y manejo avanzado si fuera necesario. Se aconseja llevar un diario de cefaleas para monitorizar frecuencia, intensidad y factores desencadenantes. RECOMENDACIONES Próxima consulta en 4-6 semanas para valoración de la respuesta al tratamiento y revisión de resultados de pruebas complementarias pendientes. Cita para el 1 de noviembre de 2024.