Note du Kinésithérapeute

Informations du patient : - Nom : Mme. Dupont, Date de naissance : 12/03/1978, Adresse : 12 Rue de la Paix, Paris, Informations de contact : 06 12 34 56 78. - Statut professionnel : Secrétaire, exigences physiques du travail : Travail de bureau, activités liées au travail : Saisie de données, utilisation de l'ordinateur. - Niveaux généraux d'exercice et d'activité : Sédentaire, marche occasionnelle. Antécédents médicaux : - Liste des conditions médicales existantes et passées : Lombalgie chronique, arthrose du genou droit. - Détails des chirurgies/traitements antérieurs : Aucune chirurgie. - Mentionner les allergies : Allergie au pollen. - Mentionner les médicaments actuels, y compris les suppléments en vente libre ou à base de plantes : Ibuprofène (sur ordonnance) pour la douleur. - Mentionner les antécédents médicaux familiaux de maladies pouvant impacter la thérapie : Mère avec arthrose. Antécédents sociaux : - Mentionner les antécédents sociaux pertinents comme les facteurs de mode de vie, y compris l'usage de tabac et d'alcool, pouvant affecter la thérapie : Non-fumeuse, consommation occasionnelle d'alcool. Motif de consultation : - Description détaillée de la blessure principale, du problème, de la plainte ou du symptôme : Douleur lombaire basse, irradiant dans la fesse droite, exacerbée par la position assise prolongée. - Date de début et/ou date de la chirurgie : Début des symptômes il y a 3 mois. - Description de la façon dont la blessure s'est produite ou comment la plainte a commencé : Apparition progressive, sans traumatisme spécifique. - Détails de toute thérapie antérieure, interventions et/ou chirurgie : A pris des analgésiques en vente libre. - Décrire la progression de la plainte et la nature des symptômes : Douleur fluctuante, avec des périodes d'amélioration et d'aggravation. Objectifs du patient : - Objectifs à court terme de physiothérapie et délai pour les atteindre : Réduction de la douleur, amélioration de la mobilité lombaire, dans les 4 semaines. - Objectifs à long terme de physiothérapie et délai pour les atteindre : Reprise des activités quotidiennes sans douleur, prévention des récidives, dans les 3 mois. Examen clinique : - Détails de l'examen physique : Restriction de mouvement en flexion lombaire, douleur à la palpation des muscles paravertébraux, test de Lasègue positif à droite. - Observations, tests et mesures par le thérapeute : Évaluation de la posture, de la mobilité, de la force musculaire et des réflexes. - Mesures spécifiques et résultats de l'évaluation : ROM lombaire réduit, force musculaire diminuée en extension lombaire. Traitement : - Liste de tous les traitements éducatifs fournis au cours de la séance, par exemple, éducation à la science de la douleur : Explication de la nature de la douleur lombaire, conseils sur la posture et l'ergonomie. - Liste de tous les traitements pratiques fournis au cours de la séance, par exemple, mobilisation : Mobilisation lombaire, massage des muscles paravertébraux. - Liste de tous les traitements de thérapie active fournis au cours de la séance, par exemple, 3x10 élévations de mollet sur une jambe, 3x10 L) cheville genou au mur, etc. : Exercices de stabilisation lombaire, exercices de renforcement des muscles abdominaux. Évaluation : - Opinion professionnelle du thérapeute basée sur les constatations subjectives et objectives : Lombalgie mécanique, probablement liée à une mauvaise posture et à un manque d'activité physique. - Liste des problèmes prioritaires : Douleur, restriction de mouvement, faiblesse musculaire. - Progrès vers les objectifs énoncés : Légère amélioration de la douleur et de la mobilité. - Facteurs affectant le progrès et besoin de modification du plan : Nécessité d'améliorer l'ergonomie au travail. Prise en charge : - Plan de traitement détaillé incluant interventions, fréquence et durée : 2 séances par semaine pendant 4 semaines, avec exercices à domicile. - Objectifs anticipés et résultats attendus : Réduction de la douleur, amélioration de la mobilité et de la force musculaire. - Équipement requis et son utilisation : Aucun équipement spécifique requis. - Stratégies éducatives pour le patient : Conseils sur la posture, l'ergonomie, les exercices à domicile. - Liste du programme d'exercices à domicile (HEP) fourni, y compris les détails comme les répétitions, les séries et la fréquence : Exercices de stabilisation lombaire (10 répétitions, 3 séries, 2 fois par jour), exercices de renforcement des muscles abdominaux (10 répétitions, 3 séries, 2 fois par jour). - Références à d'autres professionnels : Aucune pour le moment.