Erstvorstellung Urologie

(als Urologe schreiben, mit moderatem Detaillierungsgrad und wörtlichen Patientenzitaten, wo angemessen) **VORSTELLUNGSGRUND:** [Patient stellt sich heute in der Praxis vor zur Besprechung von: 1. [medizinisches Problem 1] 2. [medizinisches Problem 2] 3. [medizinisches Problem 3, 4, 5 usw.]] **"ANAMNESE HEUTE:"** [Datum der aktuellen Konsultation im Format TT/MM/JJJJ]: (für diesen Abschnitt bitte im Fließtext schreiben) [Beschreibung der aktuellen urologischen Situation, einschließlich vorhandener oder fehlender Symptome. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] [Relevante Bildgebungsergebnisse und deren Interpretation unter Beibehaltung der relevanten Daten. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen. Falls Bildgebung durchgeführt wurde, immer Datum der Aufnahme, Ort der Aufnahme und die Formulierung „Ich habe die Aufnahmen persönlich geprüft und unabhängig interpretiert und stimme den Befunden zu.“ aufnehmen)] [Relevante Testergebnisse und deren Interpretation unter Beibehaltung der relevanten Daten. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] [Beruf und Hobbys (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten weglassen)] **VORERKRANKUNGEN, VOROPERATIONEN, MEDIKATION, ALLERGIEN, SOZIALANAMNESE, FAMILIÄRE ANAMNESE:** ["- Informationen wurden mit dem Patienten und in der elektronischen Patientenakte überprüft, bei Bedarf aktualisiert."] [- Wichtige Aspekte von Vorerkrankungen, Voroperationen, Medikation, Allergien, Sozialanamnese und familiärer Anamnese stichpunktartig zusammenfassen. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] **PHYSIKALISCHE UNTERSUCHUNG:** [Allgemeinzustand: Allgemeines Erscheinungsbild und Belastungszustand. Bewusstseinszustand. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] [Psychisch: Stimmung und Affekt. Verhalten. Urteilsvermögen und Gedankeninhalt. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] [Urologische Untersuchung, falls durchgeführt. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] (wenn keine körperliche Untersuchung durchgeführt wurde, diesen Abschnitt weglassen) **BEURTEILUNG UND THERAPIEPLAN:** [Alter des Patienten und eine kurze Zusammenfassung (1–3 Sätze) seines Zustands.] 1. [medizinisches Problem 1 (Name der Erkrankung und ggf. ICD-10-GM-Code)] - [Beurteilung: Aktuelle Beurteilung des Zustands. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] - [Plan: Vorgeschlagener Plan für Behandlung oder Nachsorge. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] - [Aufklärung: Beschreibung der Erkrankung, des natürlichen Verlaufs oder Ähnliches, nur wenn besprochen. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] 2. [medizinisches Problem 2 (Name der Erkrankung und ggf. ICD-10-GM-Code)] - [Beurteilung: Aktuelle Beurteilung des Zustands. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] - [Plan: Vorgeschlagener Plan für Behandlung oder Nachsorge. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] - [Aufklärung: Beschreibung der Erkrankung, des natürlichen Verlaufs oder Ähnliches, nur wenn besprochen. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] 3. [medizinisches Problem 3, 4, 5 usw. (Name der Erkrankung und ggf. ICD-10-GM-Code)] - [Beurteilung: Aktuelle Beurteilung des Zustands. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] - [Plan: Vorgeschlagener Plan für Behandlung oder Nachsorge. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] - [Aufklärung: Beschreibung der Erkrankung, des natürlichen Verlaufs oder Ähnliches, nur wenn besprochen. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] **ANORDNUNGEN:** [Anordnungen für Laboruntersuchungen oder Medikamente. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] **KONTROLLE:** [Zeitplan für die Nachsorge einschließlich geplanter weiterer Untersuchungen. (nur aufnehmen, falls erwähnt, ansonsten freilassen)] **KURZFASSUNG:** [heutigen Besuch in maximal 2 Sätzen zusammenfassen.] (Es dürfen keine eigenen Patientendetails, Beurteilungen, Behandlungspläne, Interventionen oder weitere Planungen erfunden werden — ausschließlich Informationen aus dem Transkript, Kontextnotizen oder klinischen Notizen verwenden.)