Consultation MédG

HISTOIRE 1 - **DOULEURS LOMBAIRES CHRONIQUES** _Le patient, Monsieur Jean Dupont, 55 ans, consulte pour des douleurs lombaires persistantes depuis environ six mois, irradiant parfois vers la fesse gauche. La douleur est décrite comme une gêne sourde, intermittente mais s'aggravant à l'effort physique prolongé ou après une position assise statique. L'intensité varie de 4/10 au repos à 7/10 lors d'activités. Traitements : Paracétamol (inefficace), Ibuprofène (soulagement partiel), séances de kinésithérapie (3 mois, amélioration initiale mais régression). ATCD : Lombalgie aigüe il y a 5 ans, hernie discale L4-L5 non chirurgicale diagnostiquée il y a 3 ans. Examens : Radiographie lombaire (il y a 4 mois, dégénérescence discale minime), IRM lombaire (il y a 2 mois, protrusion discale L5-S1 sans compression radiculaire significative). Suivi : Consultation orthopédique il y a 1 mois, conseil de poursuite de la kinésithérapie et gestion de la douleur. 2 - **FATIGUE CHRONIQUE** _Le patient rapporte une fatigue générale et une diminution de son énergie depuis environ un an, indépendamment de la qualité de son sommeil. Il se sent constamment "épuisé" et a du mal à se concentrer au travail. Il n'y a pas de perte de poids inexpliquée, de fièvre ou de sueurs nocturnes. Son moral est globalement bon, mais la fatigue impacte sa qualité de vie._ Traitements : Aucun traitement spécifique essayé pour la fatigue. ATCD : Hypothyroïdie subclinique diagnostiquée il y a 2 ans, sous surveillance sans traitement. Examens : Bilan sanguin complet (il y a 6 mois, normal), bilan thyroïdien (TSH, T4 libre) (il y a 3 mois, TSH légèrement élevée à 5.2 mUI/L, T4 libre normale). Suivi : Aucune investigation spécifique pour la fatigue n'a été menée auparavant. NOTES Social : Marié, deux enfants adultes. Vit en maison individuelle. Aucune aide à domicile. Travail : Ingénieur en bâtiment, métier sédentaire avec des déplacements occasionnels. Arrêt de travail du 1 novembre 2024 au 15 novembre 2024 pour lombalgies. Prévention : Vaccination antitétanique à jour (2022). Dépistage du cancer colorectal prévu l'année prochaine. Rendez-vous : * 15/10/2024 - Rhumatologie - Évaluation des douleurs lombaires * 20/09/2024 - Endocrinologie - Suivi thyroïdien EXAMEN Signes vitaux : - Pression artérielle : 130/80 mmHg - Fréquence cardiaque : 72 bpm - SpO₂ : 98 % - Température : 37.0 °C - Poids : 85 kg - Taille : 175 cm - IMC : 27.8 kg/m² Examens de laboratoire - Hémogramme (15/10/2024) : Hb 14.5 g/dL, GR 4.8 T/L, GB 7.2 G/L, Plaquettes 250 G/L (normaux) - Bilan hépatique (15/10/2024) : ASAT 25 U/L, ALAT 28 U/L (normaux) - **TSH (28/10/2024) : 5.8 mUI/L (élevée)** - T4 libre (28/10/2024) : 1.1 ng/dL (normale) - Ferritine (28/10/2024) : 120 ng/mL (normale) Examen clinique **Rachis lombaire** : Légère raideur à la flexion antérieure. Douleur à la palpation des épineuses L4-L5 et L5-S1. Signe de Lasègue négatif bilatéralement. Réflexes ostéotendineux patellaires et achilléens symétriques. Force musculaire des membres inférieurs 5/5. Sensibilité normale. **Pas de signes neurologiques déficitaires.** **Examen général** : Peau et phanères normaux. Auscultation cardiaque et pulmonaire sans particularité. Abdomen souple, indolore. Thyroïde non palpable. CONCLUSION 1 - **Lombalgie chronique non radiculaire** : Repos relatif, poursuite kinésithérapie, prescription AINS si besoin, réévaluation dans 4 semaines. 2 - **Hypothyroïdie subclinique (aggravation)** : Initiation Lévothyroxine 25 µg/jour, contrôle TSH dans 6 semaines, discussion sur la fatigue. À VENIR - Rendez-vous : Rhumatologie 1 décembre 2024, Endocrinologie 15 janvier 2025 - Prévention : Rappel vaccin dTca prévu en 2027. Dépistage colorectal en 2025. - Arrêt de travail : 1 novembre 2024 - 15 novembre 2024 ; Motif : Lombalgies chroniques. - Signes d’alerte expliqués : Aggravation douleur, faiblesse musculaire, engourdissement, perte de sensation (lombalgies) ; palpitations, essoufflement, prise de poids rapide (thyroïde). - Conseils : Exercices doux pour le dos, maintien d'une bonne posture, hygiène de vie pour la fatigue, prise de Lévothyroxine le matin à jeun.