Bilan Initial – Kinésithérapie

Histoire de la plainte actuelle : Le patient, M. Jean Dupont, 45 ans, s'est présenté avec une douleur lombaire basse apparue il y a environ 3 semaines suite au soulèvement d'une caisse lourde au travail. La douleur a commencé subitement et irradie parfois vers la fesse gauche sans dépasser le genou. Il a pris du paracétamol sans grand soulagement et a appliqué de la chaleur. Facteurs aggravants : Rester assis ou debout longtemps, se pencher en avant. Facteurs soulageants : La marche courte, s'allonger sur le dos. Description de la douleur sur 24 heures : La douleur est plus intense le matin au réveil (7/10 VAS), diminue légèrement dans la journée avec l'activité (4/10 VAS), et réaugmente en fin de journée ou après une période d'inactivité. Radiologie : Une radiographie lombaire a été effectuée il y a 2 semaines, révélant une discopathie dégénérative L4-L5 et L5-S1 minime, sans signe de fracture ou de luxation. Pas de signes de compression radiculaire. Le rapport du radiologue est en annexe. Antécédents médicaux - Hypertension artérielle : bien contrôlée avec Ramipril 5 mg 1x/jour. - Hernie inguinale réparée chirurgicalement il y a 5 ans. Pas de complications post-opératoires. - Allergies : Aucune allergie médicamenteuse ou alimentaire connue. Antécédents sociaux - Mode de vie : Sédentaire en dehors du travail. Pratique la marche occasionnellement. - Arrangements de vie : Vit avec sa femme et deux enfants adolescents dans une maison avec escaliers. - Réseau de soutien : Bon soutien familial. - Consommation : Tabac occasionnel (quelques cigarettes par mois), alcool modéré (2-3 verres le week-end). Antécédents médicaux familiaux : Père souffrait d'arthrose lombaire sévère. Mère a une histoire d'ostéoporose. Statut professionnel : Magasinier, travail nécessitant le port de charges lourdes et des postures prolongées. Travaille à temps plein (40 heures/semaine). Objectifs Objectifs à court terme (2 semaines) : - Réduire la douleur lombaire à un niveau tolérable (3/10 VAS) pour permettre les activités de la vie quotidienne sans gêne majeure. - Améliorer la flexibilité du tronc pour pouvoir lacer ses chaussures sans douleur. Objectifs à long terme (8 semaines) : - Reprendre le travail à temps plein sans restriction de charges. - Reprendre la pratique de la marche rapide sur de plus longues distances (30 minutes continues) sans douleur. Examen clinique Observations physiques : - Posture : Léger aplatissement de la lordose lombaire, épaule gauche légèrement abaissée. - Palpation : Spasmes musculaires paravertébraux lombaires bilatéraux, sensibilité au niveau de L4-L5 et L5-S1. - Mobilité articulaire : Flexion lombaire limitée et douloureuse (douleur à 60% de l'amplitude), extension douloureuse, rotations légèrement limitées. - Force musculaire : Normale (5/5) dans les membres inférieurs bilatéralement. - Sensibilité : Intacte dans les dermatomes des membres inférieurs. - Tests spéciaux : Test de Lasègue négatif bilatéralement. Test de Slump négatif. Test de Faber négatif. Traitement Traitements éducatifs : - Éducation sur la science de la douleur et la distinction entre douleur aiguë et chronique. Explication des mécanismes de la douleur neuropathique vs nociceptive. - Conseils sur l'hygiène posturale (position assise et port de charges). - Importance d'une activité physique progressive et adaptée. Traitements manuels : - Mobilisation vertébrale : Mobilisation postéro-antérieure (PA) Grade II-III L4-L5 et L5-S1, 2x30 secondes. - Massage des tissus mous : Techniques de relâchement myofascial sur les paravertébraux lombaires et le carré des lombes (gauche) pendant 10 minutes. Traitements de thérapie active : - Exercices de stabilisation du tronc : Gainage ventral (Plank) 3x30 secondes. Pont (Bridge) 3x10 répétitions. - Étirements : Étirement des ischio-jambiers et du piriforme (3x30 secondes chaque côté). - Exercices de mobilité lombaire : Chat-Chameau 3x10 répétitions. Programme d’exercices à domicile (PEAD) : - Étirements : Ischio-jambiers (3x30s, 2x/jour), piriforme (3x30s, 2x/jour). - Renforcement : Gainage ventral (3x30s, 1x/jour), Pont (3x10 reps, 1x/jour). Conclusion Évaluation : M. Dupont présente une lombalgie mécanique subaiguë, probablement liée à une surcharge et une discopathie dégénérative mineure. Les symptômes sont exacerbés par les postures prolongées et les efforts physiques, mais la douleur est modulée par le mouvement. L'examen clinique révèle une limitation de la mobilité lombaire et une tension musculaire locale. Diagnostic différentiel : Exclusion d'une radiculopathie significative ou d'une pathologie neurologique sévère. Le profil clinique ne suggère pas d'atteinte inflammatoire ou tumorale. Progression vers les objectifs : Le patient est motivé et a une bonne compréhension de sa condition. Il n'y a pas encore de progression significative vers les objectifs à court terme compte tenu de la première séance, mais les exercices sont bien tolérés. Obstacles à la progression : Le travail du patient impliquant des charges lourdes pourrait être un facteur limitant si des ajustements ergonomiques ne sont pas mis en place. Prise en charge Plan clinique : Prochaine séance axée sur le renforcement du gainage, la rééducation posturale spécifique aux tâches professionnelles et la progression des exercices de mobilité. Calendrier de la prochaine révision : Rendez-vous de suivi dans 1 semaine, le 8 novembre 2024. Thérapie probable au prochain rendez-vous : Réévaluation de la douleur et de la mobilité, introduction de nouvelles variations d'exercices de renforcement du tronc, et exercices fonctionnels simulant les mouvements de travail. Références à d'autres professionnels : Pas de référence immédiate nécessaire. Sera envisagée si la progression est insuffisante ou si des signes d'alerte apparaissent. Communications : Un rapport initial sera envoyé au médecin traitant du patient, Dr. Sophie Dubois, avant la prochaine séance.