Traumatología / Ortopedia - Consulta

HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL: - El paciente se presenta hoy con dolor en la rodilla derecha y dificultad para caminar. - El dolor comenzó hace dos semanas después de una caída mientras jugaba al fútbol. El dolor es constante, empeora con la actividad y se alivia con el reposo. El paciente informa que siente un chasquido en la rodilla en el momento de la lesión. No hay antecedentes de lesiones previas en la rodilla. - El paciente no ha recibido ningún tratamiento previo. - El paciente busca alivio del dolor y la capacidad de volver a sus actividades normales. ANTECEDENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS: - Sin antecedentes médicos significativos. - Sin cirugías previas. MEDICAMENTOS: - Paracetamol 500mg cada 6 horas según sea necesario para el dolor. HISTORIA SOCIAL Y EVALUACIÓN FUNCIONAL: - El paciente es estudiante y juega al fútbol de forma regular. - Niega consumo de alcohol, tabaco o cannabis. - No alergias conocidas. EXAMEN FÍSICO: - TA: 120/80 mmHg, FC: 78 lpm, SatO2: 98%. - Inspección: Ligero edema en la rodilla derecha. - Palpación: Sensibilidad en la línea articular y en el ligamento colateral medial. - Rango de movimiento: Limitado debido al dolor, especialmente en la flexión. - Pruebas de fuerza: Debilidad en la extensión de la rodilla. - Estabilidad articular: Prueba de Lachman positiva, sugiriendo inestabilidad del ligamento cruzado anterior. - Hallazgos neurovasculares: Pulsos distales presentes, sin déficit neurológico. INVESTIGACIONES: - Radiografía de rodilla derecha: Sin fractura evidente. - RM de rodilla derecha: Desgarro del ligamento cruzado anterior (LCA) y posible lesión del menisco medial. EVALUACIÓN Y PLAN: 1. Desgarro del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) y posible lesión del menisco medial. - Investigaciones planificadas: Revisión de RM por radiólogo. - Tratamiento quirúrgico planificado: Reconstrucción del LCA con injerto autólogo. Se discutió el procedimiento con el paciente, incluyendo los riesgos y beneficios. Se realizará en régimen ambulatorio. Se prescribirá medicación postoperatoria para el dolor y la profilaxis de trombosis venosa profunda. - Opciones de tratamiento no quirúrgico: Fisioterapia preoperatoria para fortalecer los músculos circundantes. - Preparación preoperatoria: Suspender la actividad deportiva. Instrucciones prequirúrgicas sobre ayuno y medicación. - Plan de cuidados postoperatorios: Hospitalización de 1 día. Fisioterapia intensiva. Control del dolor. Citas de seguimiento a las 2, 6 y 12 semanas. - Derivaciones relevantes: Fisioterapia. NOTAS ADICIONALES: - Se educó al paciente sobre la condición, el procedimiento quirúrgico, las posibles complicaciones y la importancia de la rehabilitación. - Instrucciones preoperatorias y postoperatorias proporcionadas. - El paciente está preocupado por el tiempo de recuperación y la posibilidad de volver a jugar al fútbol. Se le aseguró que con la rehabilitación adecuada, es probable que recupere la función completa.