Hausarzt-Vorlage
Psychotherapie - Basisdokumentation
Eine professionelle Hausarzt-Vorlage für medizinisches Fachpersonal.
Über diese Vorlage
Die Vorlage „Psychotherapie – Basisdokumentation“ dient der strukturierten Erfassung zentraler Informationen im Rahmen psychotherapeutischer Behandlungen. Sie umfasst Abschnitte zu medizinischen Angaben, Anamnese, Befunden, Therapieansätzen sowie Medikation und diagnostischen Maßnahmen. Die Vorlage unterstützt Fachkräfte dabei, Therapieverläufe systematisch zu dokumentieren, Beschwerden nachvollziehbar abzubilden und die Behandlungsplanung kontinuierlich weiterzuentwickeln. Sie eignet sich besonders für die langfristige Verlaufskontrolle und eine fundierte Therapiedokumentation.
Vorlagenvorschau
**Medizinische Angaben**
- Medikation: Sertralin 50 mg täglich
- Datum der Anmeldung: 1 November 2024
- Berufliche Tätigkeit: Lehrer
- Beschwerden, Anlass, Klagen: Anhaltende depressive Verstimmung und Schlafstörungen
**Krankengeschichte**
- Krankheitsanamnese: Patient berichtet über eine zwei Jahre andauernde depressive Episode, keine Suchtanamnese, keine Suizidalität
- Biografische Angaben: Aufgewachsen in einer stabilen Familie, verheiratet, zwei Kinder
**Diagnostische Angaben**
- Diagnostische Untersuchung: Beck-Depressions-Inventar (BDI)
- Untersuchungsergebnisse/psychischer Befund: BDI-Score von 28, was auf eine mittelschwere Depression hinweist
**Therapie**
- Wissenschaftlich begründete ätiologische Hypothesen: Depression aufgrund von chronischem Stress und genetischer Prädisposition
- ICD-10 Diagnose: F32.1 - Mittelgradige depressive Episode
- Indikation: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) indiziert
- Behandlungsplan, Ziel, prognostische Einschätzung: Ziel ist die Reduktion der depressiven Symptome um 50% innerhalb von 6 Monaten, gute Prognose bei regelmäßiger Therapie
- Angewendetes Verfahren: Kognitive Verhaltenstherapie
- Frequenz: Wöchentliche Sitzungen
- Anmerkungen, Besonderheiten: Patient zeigt hohe Motivation zur Mitarbeit in der Therapie
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