**MOTIVO DE CONSULTA:**
- Control de niño sano de 18 meses.
HISTORIA ENFERMEDAD ACUTAL
- Paciente se encuentra bien, sin quejas actuales.
ANTECENDENTES MÉDICOS:
- Sin antecedentes médicos previos.
HISTORIAL DE MEDICACIÓN
- No toma medicación actualmente.
ALERGIAS:
- No alergias conocidas.
INMUNIZACION:
- Al día con las vacunas según el calendario de vacunación.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
- Desarrollo motor grueso: Camina y corre.
- Desarrollo motor fino: Coge objetos pequeños con pinza.
- Lenguaje: Dice algunas palabras y entiende órdenes sencillas.
- Habilidades sociales: Interactúa con otros niños.
- Control de esfínteres: No se ha iniciado el entrenamiento.
- Problemas de continencia: No presenta.
DIETA Y NUTRICIÓN:
- El apetito es bueno. Come tres comidas principales y dos meriendas al día.
- Consume frutas, verduras, proteínas (carne, pollo, pescado), cereales y lácteos.
- Toma 500 ml de leche entera al día.
HISTORIAL SOCIAL:
- Vive con ambos padres y un hermano mayor.
- Asiste a guardería a tiempo parcial.
- Entorno seguro en casa, con detectores de humo y supervisión constante.
ANTECENDENTES FAMILIARES:
- Padre con asma.
OBJETIVO:
- Peso: 11 kg (percentil 50).
- Talla: 80 cm (percentil 50).
- IMC: 17.2 (percentil 50).
EXAMEN FÍSICO:
- Apariencia general: Activo y alerta.
- Piel: Sin erupciones ni lesiones.
- Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta (HEENT): Normales.
- Cuello: Sin adenopatías.
- Tórax/pulmones: Auscultación pulmonar normal.
- Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos.
- Abdomen: Blando, no doloroso, sin masas.
- Musculoesquelético: Movilidad normal en todas las extremidades.
- Neurológico: Reflejos presentes y simétricos, buena coordinación.
TAMIZAJES:
- Tamizaje visual: Normal.
- Tamizaje auditivo: Normal.
- Tamizaje de plomo: No realizado.
- Tamizaje del desarrollo: Normal.
EVALUACIÓN:
- Niño sano, con crecimiento y desarrollo adecuados para su edad.
- Estado nutricional adecuado.
- Desarrollo y comportamiento dentro de los parámetros normales.
PLAN:
- Vacunas administradas: MMR, Varicela.
- Consejería anticipatoria: Seguridad en el hogar, nutrición, desarrollo.
PROMOCIÓN DE SALUD:
- Materiales educativos: Folleto sobre seguridad en el hogar.
- Temas discutidos: Dieta saludable, actividad física, seguridad en el hogar.
- Medidas de seguridad revisadas: Detectores de humo, entorno de sueño seguro, prevención de caídas.
MOTIVO DE CONSULTA:
- [Motivo de la consulta](Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
HISTORIA ENFERMEDAD ACUTAL
- [Preocupaciones actuales o ausencia de las mismas](Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
ANTECENDENTES MÉDICOS:
- [Condiciones médicas previas relevantes y su estado actual](Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
HISTORIAL DE MEDICACIÓN
- [Medicamentos actuales o ausencia de los mismos](Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
ALERGIAS:
- [Alergias a medicamentos conocidas o ausencia de estas](Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
INMUNIZACION:
- [Estado de vacunación](Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
[resumen de los hitos del desarrollo, incluyendo motricidad gruesa, fina, lenguaje y habilidades sociales] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción o contexto; de lo contrario, omitir por completo. Escribir como lista.)
[progreso en control de esfínteres y problemas de continencia] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción o contexto; de lo contrario, omitir por completo. Escribir como viñetas.)
DIETA Y NUTRICIÓN:
[descripción del apetito actual, patrones de alimentación y preocupaciones si las hay] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción o contexto; de lo contrario, omitir por completo. Escribir en párrafos.)
[variedad de alimentos consumidos, incluyendo frutas, verduras, proteínas, snacks, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñetas.)
[detalles de ingesta de leche o fórmula, incluyendo tipo y cantidad] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñetas.)
HISTORIAL SOCIAL:
[miembros del hogar, roles de cuidadores, asistencia a guardería/escuela y entorno social] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en párrafos.)
[evaluación de la seguridad en el hogar, incluyendo detectores de humo, entorno de sueño seguro, supervisión, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñetas.)
ANTECENDENTES FAMILIARES]:
- [Antecedentes familiares significativos o ausencia de los mismos](Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
OBJETIVO:
[peso y percentil] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción o contexto; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[talla y percentil] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción o contexto; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[IMC y percentil] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción o contexto; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
EXAMEN FÍSICO:
[apariencia general] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción o contexto; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[hallazgos en la piel] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[hallazgos en cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta (HEENT)] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[examen del cuello] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[examen torácico/pulmonar] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[examen cardiovascular] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[examen abdominal] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[examen musculoesquelético] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[examen neurológico incluyendo tono, reflejos y coordinación] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
TAMIZAJES:
[resultado del tamizaje visual] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[resultado del tamizaje auditivo] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[resultado del tamizaje de plomo] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
[resultado del tamizaje del desarrollo] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
EVALUACIÓN:
[evaluación general del control del niño sano, incluyendo salud general, crecimiento y estado del desarrollo] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en párrafo.)
[evaluación del crecimiento y estado nutricional] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en párrafo.)
[evaluación del desarrollo y comportamiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en párrafo.)
PLAN:
[vacunas administradas durante la consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como lista.)
[resumen de la consejería anticipatoria entregada durante la consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñetas por cada tema discutido.)
PROMOCIÓN DE SALUD:
[materiales educativos o folletos entregados a los cuidadores] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como lista.)
[temas discutidos sobre estilo de vida, hábitos y salud preventiva] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñetas.)
[medidas de seguridad revisadas incluyendo seguridad en el hogar, ambiente y prevención de lesiones] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñetas.)
(Nunca invente detalles del paciente, evaluaciones, planes, intervenciones, diagnósticos ni seguimiento. Utilice únicamente la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia para la información incluida. Si algún dato relacionado con un marcador no ha sido mencionado explícitamente, no declare que no ha sido mencionado; simplemente omita el marcador o sección correspondiente.)
(Use tantos párrafos, líneas o viñetas como sea necesario para capturar toda la información relevante de la transcripción.)
