[F2F]
Solo
Dolor de garganta
HISTORIA:
- El paciente se queja de dolor de garganta que comenzó hace 3 días. El dolor es constante y empeora al tragar. No hay tos, fiebre ni secreción nasal.
- ICE: El paciente está preocupado por una posible infección y espera alivio del dolor.
- No hay síntomas de alarma.
- No hay factores de riesgo relevantes.
- AHF/ACHx: Niega antecedentes médicos o quirúrgicos.
- HF: No toma medicamentos.
- Alergias: Niega alergias.
- AF: Niega antecedentes familiares relevantes.
- AS: Vive solo, no fuma, no bebe alcohol.
EXAMEN:
- Signos vitales: T 37.2°C, FC 80, PA 120/80, FR 16.
- Examen físico: Faringe eritematosa, sin exudados. Amígdalas ligeramente inflamadas. Resto del examen normal.
- No hay investigaciones con resultados.
INTERPRETACIÓN:
1. Dolor de garganta.
Evaluación, diagnóstico probable para el Problema 1: Faringitis viral.
- Diagnóstico diferencial para el Problema 1: Faringitis bacteriana.
PLAN:
- No hay investigaciones planificadas para el Asunto 1.
- Tratamiento planificado para el Asunto 1: Reposo, hidratación, analgésicos (paracetamol).
- No hay derivaciones relevantes para el Asunto 1.
- No hay investigaciones planificadas para el Asunto 2.
- No hay tratamiento planificado para el Asunto 2.
- No hay derivaciones relevantes para el Asunto 2.
- No hay investigaciones planificadas para el Asunto 3, 4, 5 etc.
- No hay tratamiento planificado para el Asunto 3, 4, 5 etc.
- No hay derivaciones relevantes para el Asunto 3, 4, 5 etc.
- Plan de seguimiento: Reevaluación en 3 días si no hay mejoría.
- Consejos de seguridad: Contactar si empeora el dolor, dificultad para respirar o tragar.
[Indicar si se trata de una consulta presencial (face to face) "F2F" O telefónica "T/C"] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
[Especificar si hay alguien más presente, por ejemplo, “solo” o “acompañado de…” (basado en las presentaciones)] (Incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
[Motivo de la consulta, por ejemplo, problemas actuales o motivo de presentación o nota de cita o seguimiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
HISTORIA:
- [Historia del motivo de consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [ICE: Ideas, Preocupaciones y Expectativas del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Presencia o ausencia de síntomas de alarma relevantes al motivo de consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Factores de riesgo relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [AHF/ACHx: Antecedentes médicos o quirúrgicos] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [HF: Historia de farmacológica] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Alergias] ((Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [AF: Antecedentes familiares relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [AS: Antecedentes social, por ejemplo, con quién vive, ocupación, consumo de tabaco/alcohol/drogas, viajes recientes, cuidadores/paquete de cuidados] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
EXAMEN:
- [Signos vitales: por ejemplo, T, Saturación %, FC, PA, FR] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Hallazgos del examen físico o del estado mental, incluyendo examen específico por sistemas] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente. Utilizar tantos puntos como sea necesario para capturar los hallazgos del examen.)
- [Investigaciones con resultados] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
INTERPRETACIÓN:
(Enumerar los siguientes problemas/molestias como 1. / 2. / 3. / 4. / 5. etc.)
[1. Problema, queja o solicitud 1] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
[Evaluación, diagnóstico probable para el Problema 1] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Diagnóstico diferencial para el Problema 1] ((Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
[2. Problema, queja o solicitud 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
[Evaluación, diagnóstico probable para el Problema 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Diagnóstico diferencial para el Problema 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
[3. Problema, queja o solicitud 3, 4, 5 etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
[Evaluación, diagnóstico probable para el Problema 3, 4, 5 etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Diagnóstico diferencial para el Problema 3, 4, 5 etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
PLAN:
- [Investigaciones planificadas para el Asunto 1] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Tratamiento planificado para el Asunto 1] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Derivaciones relevantes para el Asunto 1] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Investigaciones planificadas para el Asunto 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Tratamiento planificado para el Asunto 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Derivaciones relevantes para el Asunto 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Investigaciones planificadas para el Asunto 3, 4, 5 etc] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Tratamiento planificado para el Asunto 3, 4, 5 etc] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Derivaciones relevantes para el Asunto 3, 4, 5 etc] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Plan de seguimiento, incluyendo el marco temporal] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
- [Consejos de seguridad proporcionados, incluyendo cuándo contactar al médico, o al 112] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
(Para cada sección, incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción o el contexto, de lo contrario omitir completamente la sección. Nunca inventes detalles del paciente, evaluaciones, planes, intervenciones, evaluación o pasos siguientes; usa solo la transcripción, las notas contextuales o la nota clínica como referencia para toda la información. Si no se ha mencionado explícitamente información relacionada con un marcador de posición, no lo menciones en la salida; simplemente omite el marcador de posición o la sección correspondiente por completo. Utiliza tantas líneas, párrafos o viñetas como sea necesario para capturar toda la información relevante de la transcripción.)
