Gesundheitsuntersuchung Befundbericht

Sehr geehrter Herr Markus Müller, Nachfolgende Befunde wurden im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung (Check-Up) bei Ihnen erhoben: **Akutdiagnosen:** Hypercholesterinämie, neu festgestellt Vitamin-D-Mangel Struma nodosa mit Schilddrüsenknoten im rechten Lappen **Relevante Dauerdiagnosen/Anamnestische Dauerdiagnosen:** Arterielle Hypertonie, seit 2018 Z.n. Appendektomie 1998 Z.n. Leistenhernien-OP rechts 2009 **Anamnese:** Sie berichteten über gelegentliche Rückenschmerzen nach langem Sitzen, jedoch über keine Brustschmerzen, keine Atemnot und keine Palpitationen. Ihr allgemeiner Gesundheitszustand sei gut. **Befund:** Sie haben einen guten Allgemeinzustand. Die Vitalzeichen sind unauffällig. Die Lunge zeigt beidseits vesikuläre Atemgeräusche ohne Rasselgeräusche. Die Herztöne sind regelmäßig ohne Geräusche. Das Abdomen ist weich, ohne Druckschmerz oder Resistenzen bei normalen Darmgeräuschen. An den Extremitäten finden sich keine Ödeme oder Varikosis. Die Fußpulse sind beidseits gut tastbar. Der neurologische Status ist orientiert mit unauffälligen Hirnnerven und seitengleich auslösbaren Reflexen. Zusammenfassend zeigt die körperliche Untersuchung normale Befunde. **Blutdruckwerte:** RR 128/82, Hf: 68/min | Datum | Systolisch | Diastolisch | Puls | Kommentar | | --- | --- | --- | --- | --- | | 09.11.2026 | 128 | 82 | 68 | rechter Arm, sitzend nach 5 Minuten Ruhe | | 09.11.2026 | 124 | 80 | 66 | linker Arm, sitzend | | 10.05.2026 | 135 | 85 | 72 | Kontrolle in der Praxis | **Größe/Gewicht:** | Datum | Alter | Gewicht in kg | Größe in cm | BMI in kg/m² | Bemerkung | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 09.11.2026 | 58J | 84 | 178 | 26,5 | leichtes Übergewicht | | 10.05.2026 | 57J | 86 | 178 | 27,1 | Gewichtsabnahme von 2 kg seit der letzten Messung | **Dauer-/Medikamente:** Ramipril 5 mg 1-0-0 Amlodipin 5 mg 0-0-1 **Allgemeininternistische Befunde:** **Sonografie Schilddrüse:** Die Sonografie zeigt einen echoarmen, glatt begrenzten Knoten im rechten Schilddrüsenlappen mit einer Größe von 12 mm. Das Gesamtvolumen beträgt 18 ml. Der linke Lappen ist unauffällig. **Sonografie Abdomen:** Die Untersuchung zeigt eine unauffällige Leber, Gallenblase, Milz, Nieren und Vena cava inferior. Keine Hinweise auf freie Flüssigkeit oder andere pathologische Veränderungen. **Lungenfunktion:** Die Lungenfunktionsuntersuchung zeigt normale Werte für die Vitalkapazität, das forcierte Einsekundenvolumen, den Spitzenexspirationsfluss und die Diffusionskapazität. Kein Hinweis auf obstruktive oder restriktive Ventilationsstörungen. Die Sauerstoffsättigung beträgt 98 %. **Kardiologische Befunde:** **Elektrokardiogramm (EKG):** Das EKG zeigt einen regelmäßigen Sinusrhythmus ohne pathologische Veränderungen. Die Herzfrequenz und der Lagetyp sind normal. Es wurden keine Anzeichen für Herzrhythmusstörungen oder strukturelle Herzveränderungen festgestellt. **Ergometrie:** Die Belastung wurde bei 175 Watt wegen muskulärer Erschöpfung abgebrochen. Das Blutdruck- und Frequenzverhalten war normal, es traten keine Beschwerden und keine ischämischen EKG-Veränderungen auf. **Echokardiographie:** Die Echokardiographie zeigt eine leichte Hypertrophie des linken Ventrikels mit einer Septumdicke von 12 mm. Die systolische Funktion ist mit einer Ejektionsfraktion von 60 % normal. Die Herzklappen sind unauffällig, und es gibt keine Wandbewegungsstörungen. Der Gewebedoppler zeigt normale Werte ohne Anzeichen von diastolischer Dysfunktion. **Angiologische Befunde:** **Hirnversorgende Halsgefäße:** Die Sonografie zeigt eine kleine Plaque an der Karotisbifurkation links ohne hämodynamisch relevante Stenose (Stenosegrad unter 20 %). Die Intima-Media-Dicke beträgt 0,9 mm. **ABI (Ankle-Brachial-Index):** Die Messung zeigt beidseits normale Werte von 1,1, was auf eine gesunde periphere Gefäßsituation ohne Hinweise auf relevante Gefäßverengungen hinweist. **Laborwerte:** Hämoglobin: 14,8 g/dl Leukozyten: 6,2 /nl Thrombozyten: 245 /nl Kreatinin: 0,9 mg/dl Harnstoff: 28 mg/dl AST: 24 U/l ALT: 28 U/l Gamma-GT: 35 U/l Bilirubin: 0,7 mg/dl Gesamtcholesterin: 238 mg/dl LDL: 158 mg/dl HDL: 52 mg/dl Triglyzeride: 142 mg/dl Nüchternglukose: 94 mg/dl Natrium: 140 mmol/l Kalium: 4,2 mmol/l Chlorid: 102 mmol/l IgG: 1050 mg/dl IgA: 210 mg/dl IgM: 95 mg/dl PSA: 1,2 ng/ml TSH: 1,8 mIU/l 25-OH-Vitamin D: 18 ng/ml **Beurteilung der Laborwerte:** **Blutbild:** Alle Werte innerhalb der Referenzbereiche. Keine Anzeichen von Anämie, Leukopenie oder Thrombozytopenie. **Kreatinin und Harnstoff:** Normale Nierenfunktion ohne Hinweise auf Niereninsuffizienz. **Leberwerte (AST, ALT, Gamma-GT, Bilirubin):** Alle Werte im Normbereich, keine Anzeichen von Leberfunktionsstörungen. **Lipidprofil (Cholesterin, LDL, HDL, Triglyzeride):** Gesamtcholesterin (238 mg/dl) und LDL (158 mg/dl) sind erhöht. HDL und Triglyzeride liegen im Normbereich. **Blutzucker:** Normale Werte, keine Hinweise auf Diabetes mellitus. **Elektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid):** Alle Elektrolyte im Normbereich, keine Anomalien. **Elektrophorese:** Normale Verteilung der Plasmaproteine ohne Hinweise auf Abweichungen wie Monoklonale Gammopathie. **Immunglobuline (IgG, IgA, IgM):** Alle Werte im Normbereich, keine Hinweise auf Immunstörungen oder -defizite. **PSA (Prostata-spezifisches Antigen):** Im Normbereich, keine Hinweise auf Prostatavergrößerung oder -erkrankung. **TSH:** Der Wert liegt im Normbereich. **Vitamin D:** Der Wert von 18 ng/ml ist erniedrigt. Eine Substitution wird empfohlen. **Zusammenfassung:** Ihr Check-up zeigt insgesamt einen guten Gesundheitszustand mit einzelnen behandlungsbedürftigen Befunden. Die kardiologische Untersuchung inklusive Ergometrie ist unauffällig, es besteht eine leichte linksventrikuläre Hypertrophie im Rahmen Ihrer bekannten Hypertonie. Angiologisch findet sich eine kleine, nicht relevante Plaque der linken Halsschlagader bei normalem Knöchel-Arm-Index. Die allgemeininternistischen Untersuchungen zeigen eine normale Lungenfunktion, einen Schilddrüsenknoten rechts, erhöhte Blutfette und einen erniedrigten Vitamin-D-Spiegel. Es bestehen keine Hinweise auf einen Diabetes mellitus, eine Niereninsuffizienz, eine Leberfunktionsstörung oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit. Wir empfehlen eine sonografische Kontrolle des Schilddrüsenknotens in 6 Monaten, eine Ernährungsumstellung mit Kontrolle der Blutfette in 3 Monaten, eine Vitamin-D-Substitution sowie eine Blutdruckkontrolle in der Praxis. Ein erneuter Check-up ist in 2 Jahren sinnvoll. Ich bedanke mich für Ihr Vertrauen und stehe Ihnen gerne weiterhin als Ansprechpartner für Ihre gesundheitlichen Fragen zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Dr. Arend Arends