Bericht an den Gutachter (Version 2)

1. Relevante soziodemographische Daten der Patientin/des Patienten: 42 Jahre alt, Steuerfachangestellte mit kommissarischer Teamverantwortung, verheiratet seit 2012, zwei Kinder (12 und 9 Jahre), Trennung von früherem Partner 2009. 2. Symptomatik und psychischer Befund: Pat. erschien erstmalig im März 2026 in meiner Sprechstunde. Sie beklagte seit Herbst 2025 bestehende Beschwerden. Im Vordergrund der Leitsymptomatik stünden schwere Erschöpfung, bereits beim Aufwachen bestehende Müdigkeit und ein anhaltendes Gedankenkarussell über potenzielle Fehler. Sie leide unter Durchschlafstörungen mit nächtlichem Erwachen gegen 3-4 Uhr, ohne wieder einschlafen zu können. Ferner bestünden Antriebslosigkeit, Anhedonie mit Verlust der Freude am Schwimmen und Lesen, ein Libidoverlust seit ca. einem Jahr sowie eine Gewichtsabnahme von 6 kg zwischen Dezember 2025 und April 2026 bei Appetitlosigkeit. Beruflich sei es zu zunehmenden Konzentrationsschwierigkeiten und Angst vor Fehlern gekommen. Im Alltag sei die Belastbarkeit stark reduziert. Vorherrschend seien Versagensängste und die Angst vor einem Jobverlust. Emotionaler Kontakt und Therapiebeziehung: wirkte von Beginn an freundlich zugewandt/bemüht/sehr angepasst, achtete auf meine Reaktionen, entschuldigte sich mehrfach für Inanspruchnahme; Sitzhaltung angespannt/Hände verschränkt, bei affektnahen Themen Blickabwendung/Stimmbrüchigkeit; emotionaler Kontakt gut herstellbar, wurde von ihr aber durch Lächeln und Sachlichkeit unterbrochen; Ambivalenz zwischen deutlicher Hilfsbedürftigkeit und Anspruch, nicht zur Last zu fallen; Selbstwert im Kontakt stark an antizipierter Bewertung durch mich orientiert. Implizites Beziehungsanliegen: "Sieh, wie viel ich trage. Sag mir, dass es genug ist. Lass mich nicht fallen. Bitte verlange nichts von mir, was ich nicht schaffe." Gegenübertragung: deutliche Sympathie, Sorge um ihre Belastungsgrenze, zeitweise Ohnmachtsgefühle bei ihrer Selbstentwertung, Impuls, sie zu versorgen und ihr Arbeit abzunehmen, d. h. Übernahme abgrenzender Ich-Funktionen, anfangs Idealisierung meiner Person, im Verlauf zunehmend realistischere Wahrnehmung, für Pat. wünsche ich mir, dass sie eigene Bedürfnisse ohne Scham wahrnehmen kann. Psychopathologischer Befund: Wach. Allseits orientiert. Keine mnestischen Defizite. Konzentration leicht reduziert. Gedankengang formal geordnet. Inhaltlich Insuffizienz- und Versagensbefürchtungen ohne Wahncharakter. Keine Sinnestäuschungen. Keine Ich-Störungen. Ängste vor beruflichem Versagen. Keine Zwänge. Stimmung gedrückt bei erhaltener Schwingungsfähigkeit. Emotional vulnerabel. Antrieb reduziert, psychomotorisch angespannt. Keine akuten Gefährdungsaspekte, glaubhafte Distanzierung von Suizidalität. Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft gut. 3. Somatischer Befund bzw. Konsiliarbericht: Die Patientin wurde von mir im März 2026 körperlich untersucht, einschließlich Labor und EKG. Eine organische Ursache der Beschwerden ist m. E. auszuschließen. 04/2026 Beginn Sertralin 50 mg, initial Übelkeit; 05/2026 Erhöhung auf 100 mg 1-0-0, hierunter Besserung nach 3-4 Wochen; 06/2026 zusätzlich Mirtazapin 15 mg 0-0-1 zur Schlafförderung, gute Wirkung bei leichter morgendlicher Benommenheit; keine Bedarfsmedikation. 2011 6 Sitzungen Verhaltenstherapie nach Trennung, abgebrochen, habe ihr nicht geholfen. Keine stationären Vorbehandlungen. Alkohol selten (1-2x/Monat 1 Glas Wein), kein Nikotin, keine Drogen. 4. Biografie, Krankheitsanamnese und Psychodynamik: Ältestes von drei Geschwistern. Beziehung der Eltern von väterlicher Dominanz geprägt, Mutter habe sich untergeordnet, im Haus habe eine kühle Atmosphäre geherrscht. Beziehung zum Vater als emotional distanziert und abwertend beschrieben, sei durch Beschämungen geprägt gewesen ("aus der wird auch nichts"). Mutter sei häufig krank gewesen, Pat. habe früh Verantwortung für die jüngere Schwester übernommen (Parentifizierung). Kontakt zur Mutter heute über wöchentliche Telefonate und Übernahme von Versorgungsaufgaben bei deren Pflegebedürftigkeit seit 10/2025. Oma sei wichtige, haltgebende Bezugsperson gewesen, deren Tod 2001 sei ein schwerer Verlust gewesen, um den sie nicht habe trauern können. Habe in der 7./8. Klasse Mobbingerfahrungen gemacht. Nach Realschulabschluss 2001 Ausbildung zur Steuerfachangestellten, habe diese als Bezirksbeste abgeschlossen. Vater sei 2019 plötzlich an einem Herzinfarkt verstorben. Heutiger Ehemann sei zuverlässig, aber emotionale Aussprache sei nicht möglich. Entwicklung der Erkrankung im Längsschnitt zeigt wiederholte depressive Reaktionen auf Belastungs- und Verlustsituationen. Auslösende Situation: Übernahme der kommissarischen Teamleitung (09/2025) und zeitgleich beginnende Pflegebedürftigkeit der Mutter (10/2025) bei bestehender Doppelbelastung. Intrapsychische Konfliktebenen: Grundlegender Selbstwertkonflikt im passiven Modus, externalisiert durch den Versuch, Anerkennung über Leistung zu erlangen. Versorgung versus Autarkie im aktiven Modus, indem sie sich um alle kümmert, aber selbst keine Hilfe annimmt. Zusätzlich Unterwerfung versus Kontrolle im passiven Modus, indem sie sich den Ansprüchen anderer fügt und Kontrolle durch Perfektionismus zu erlangen versucht. Abwehr: Verleugnung eigener Bedürftigkeit, Reaktionsbildung (sich kümmern statt versorgt werden wollen), Wendung der Aggression gegen das Selbst (Selbstvorwürfe, depressive Symptomatik), Intellektualisierung, Verschiebung ins Somatische (Erschöpfung, Appetitlosigkeit). Aktualisierte intrapsychische Konfliktebene: Die biografische Erfahrung, Zuwendung primär über Leistung zu erhalten und für die Äußerung eigener Bedürfnisse beschämt zu werden, führte zur Entwicklung eines leistungsorientierten, selbstunsicheren Persönlichkeitsstils mit gehemmter Fähigkeit zur Abgrenzung und Annahme von Hilfe. Die aktuelle Überforderungssituation durch berufliche Verantwortung und Pflege der Mutter aktivierte massive Versagensängste und eine unbewusste Wut, die mit der Folge einer depressiven Symptomatik gegen das eigene Selbst gerichtet wird. Dysfunktionale Beziehungsmuster: Aus dem Wunsch nach Anerkennung und Zugehörigkeit und der Befürchtung, bei Bedürftigkeit abgelehnt oder zur Last zu fallen, übernimmt die Patientin übermäßig Verantwortung und stellt keine eigenen Forderungen. Dies führt zu wiederkehrenden Überlastungssituationen und einer Bestätigung ihres negativen Selbstbildes, es allein schaffen zu müssen und für andere nicht wichtig genug zu sein. 5. Diagnose zum Zeitpunkt der Antragstellung: ICD10-Diagnose: F33.1 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode; F51.0 Nichtorganische Insomnie Neurosendisposition: Depressiv-selbstunsicher, zwanghaft-leistungsorientiert. Strukturniveau: Mäßig integriert. Verhältnismäßig gut entwickelt sind: Selbstreflexion, Affektdifferenzierung, Objektwahrnehmung, Bindungsfähigkeit, Kommunikationsfähigkeit. Besonders defizitär sind: Selbstwertregulierung, Affekttoleranz, Antizipation eigener Bedürfnisse, Abgrenzung, das Annehmen von Hilfe. 6. Behandlungsplan: Beantragt werden insgesamt 60 Stunden tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Umwandlung einer KZT in eine LZT. Pat. äußert den Wunsch nach Verbesserung des Schlafs, der Fähigkeit zur Abgrenzung und Wiederaufnahme von freudvollen Aktivitäten. Pat. soll lernen, den eigenen Selbstwert unabhängig von Leistung zu erleben. Therapeutisch soll im Fokus die Bearbeitung des zugrundeliegenden Selbstwert- und Autonomiekonflikts stehen. Abgewehrte Wünsche nach Versorgung und aggressive Impulse sollen bewusst gemacht werden. Meinerseits soll die therapeutische Beziehung eine korrektive Erfahrung ermöglichen, in der die Patientin Bedürfnisse äußern und Grenzen setzen kann, ohne abgelehnt zu werden. 7. Prognose und bisheriger Therapieverlauf: Die Behandlungsziele scheinen mir angemessen und erreichbar. Persönliche Ressourcen wie eine gute Introspektionsfähigkeit sowie soziale Ressourcen in Form einer stabilen familiären Situation zeigen sich als ausreichend vorhanden. Leidensdruck, Krankheitseinsicht und das Arbeitsbündnis sind als sehr gut einzuschätzen. Prognostisch ist die Fähigkeit zur Veränderung gut, es ist jedoch mit deutlichen Anlehnungswünschen und Ängsten vor der Beendigung der Therapie zu rechnen. Daher soll die Frequenz zum Ende hin reduziert werden. Im bisherigen Behandlungsverlauf seit 03/2026 kam es unter Medikation und Psychotherapie zu einer deutlichen Besserung der Schlafstörungen und des Grübelns. Trotz eines zwischenzeitlichen Rückfalls im Juli nach einer Kränkung im beruflichen Kontext konnte die Patientin die Wiedereingliederung erfolgreich gestalten und arbeitet seit August wieder voll. Zunehmend gelingt es ihr, Bewältigungsstrategien wie sportliche Aktivität zum Selbstschutz einzusetzen. Da diese Fortschritte jedoch noch nicht stabil sind und insbesondere die Bearbeitung der zugrundeliegenden Konflikte und strukturellen Defizite erst begonnen hat, besteht weiterhin ein psychotherapeutischer Behandlungsbedarf, der die Fortführung der Therapie begründet. Katharina Ruhland, Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 23.09.2026