General Practitioner's note

Wywiad chorobowy: [Opisz dolegliwości pacjenta i historię choroby, z którymi zgłasza się na wizytę. Pogrupuj problemy w podpunktach (1, 2, 3 itd.) i opisz szczegółowy wywiad chorobowy dla każdego z nich.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Choroby przewlekłe zdiagnozowane do tej pory: [Opisz przebyte choroby, operacje, inne problemy zdrowotne oraz zanegowane schorzenia, w miarę możliwości uzupełnij o kody ICD-10.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Leki: [Lista wszystkich aktualnie przyjmowanych leków, w tym dawkowanie i częstotliwość stosowania.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Alergie: [Informacje o znanych alergiach pacjenta na leki.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Wywiad dodatkowy (tylko jeśli dostępny): - Nikotyna: [opis użycia tytoniu] - Alkohol: [opis spożycia alkoholu] - Zawód: [opis wykonywanego zawodu lub warunków pracy] - Szczepienia: [opis szczepień od urodzenia do teraz] - Karmienie piersią: [informacje dotyczące karmienia] - Przebyte operacje: [opis przebytych zabiegów] (Każdy punkt uwzględnij tylko, jeśli został wyraźnie wspomniany w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej.) Wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych: [Opisz wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych. Zaznacz wyniki pogrubioną czcionką.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Objective (Badanie przedmiotowe): [Opisz wyniki badania przedmiotowego i pomiar parametrów życiowych, jeśli zostały podane.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Stan psychiczny: [Opisz stan psychiczny pacjenta, w tym zgłaszane emocje i przyczyny obniżonego nastroju.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Diagnoza: [Wypisz rozpoznania w podpunktach.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Zalecenia lekarskie: [Wypisz zalecenia w podpunktach, w tym plan leczenia, farmakoterapię, zalecenia dotyczące stylu życia oraz terminy kontroli.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Kolejna kontrola: [Podaj datę kolejnej wizyty kontrolnej, jeśli została wspomniana.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) Objawy alarmowe: [Wymień objawy, które powinny skłonić pacjenta do pilnego kontaktu z lekarzem.] (Tylko uwzględnij, jeśli informacje zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej; w przeciwnym razie pomiń sekcję całkowicie.) (Nigdy nie wymyślaj własnych danych pacjenta, rozpoznań, zaleceń ani planów leczenia — używaj wyłącznie informacji zawartych w transkrypcji, notatkach kontekstowych lub dokumentacji klinicznej. Jeśli jakiekolwiek informacje nie zostały wyraźnie wspomniane, nie pisz, że ich brakuje — po prostu pomiń odpowiednią sekcję. Użyj tylu akapitów, punktów lub wierszy, ile potrzeba, by dokładnie odzwierciedlić dane z transkrypcji.)