**MOTIVO DE CONSULTA:** Paciente busca orientación nutricional para manejo de sobrepeso y mejorar hábitos alimenticios.
EVALUACIÓN:
- Género: Femenino, edad: 35 años, fecha de nacimiento: 12 de marzo de 1989.
- Antecedentes personales: Hipertensión controlada con medicación. Sin alergias conocidas. Familiar con diabetes tipo 2.
- Datos antropométricos: Estatura: 1.65 m, peso: 85 kg, IMC: 31.2 kg/m², historial de peso: aumento gradual de 10 kg en los últimos 5 años, peso corporal ideal según Hamwi: 59 kg.
- Historial de peso: Meta actual: pérdida de 10 kg en 6 meses. Trayectoria de peso: aumento constante, con intentos fallidos de dieta.
- GI: Deposiciones regulares, una vez al día. Sin síntomas gastrointestinales.
- Hallazgos físicos centrados en la nutrición: Evaluación de masa muscular y grasa: ligera disminución de masa muscular, aumento de grasa abdominal. Evaluación de líquidos: sin edema. Turgencia de la piel: normal.
MEDICAMENTOS:
- Enalapril 10 mg diarios.
SUPLEMENTOS:
- Multivitamínico diario.
Datos bioquímicos: Glucosa en ayunas: 110 mg/dL (ligeramente elevada), Colesterol total: 220 mg/dL (elevado).
PATRÓN ALIMENTARIO: 3 comidas principales y 2 refrigerios por día.
Recuerdo dietético que incluya desayuno, almuerzo, cena, refrigerios, bebidas y consumo de agua: Desayuno: café con leche y tostadas. Almuerzo: comida rápida. Cena: cena familiar abundante. Refrigerios: galletas y fruta. Bebidas: agua y refrescos. Consumo de agua: 1 litro al día.
- Historial dietético: Ingesta alimentaria: alta en carbohidratos refinados y grasas saturadas. Preferencias alimentarias: alimentos procesados y dulces. Alergias alimentarias: ninguna. Seguridad alimentaria: acceso adecuado a alimentos.
- Intentos dietéticos previos: Dieta baja en carbohidratos, con resultados temporales.
- Describa cualquier pensamiento o comportamiento alimentario desordenado, como alimentación emocional, horarios desorganizados para comer, alimentación automática, trastornos alimentarios pasados o actuales, dietas de efecto rebote, etc.: Alimentación emocional en momentos de estrés.
ACTIVIDAD FÍSICA:
- Historial de actividad física: Caminata de 30 minutos, 3 veces por semana. Tipo de actividad: caminata. Duración del ejercicio: 30 minutos. Frecuencia semanal: 3 veces.
- Limitaciones físicas y lesiones pasadas o actuales: Ninguna.
- Mencionar cualquier ejercicio en el que el paciente haya expresado interés: Desea comenzar a correr.
FACTORES DE ESTILO DE VIDA/SOCIALES:
- Ocupación: Secretaria, horario laboral: 8 horas diarias, trabajo presencial.
- Calidad del sueño: Regular. Horas de sueño por noche: 6 horas. Mencionar interrupciones del sueño, ronquidos fuertes: Dificultad para conciliar el sueño.
- Niveles de estrés: Moderado. Técnicas de manejo del estrés: Respiración profunda.
RESUMEN:
Paciente femenina de 35 años busca orientación nutricional para manejo de sobrepeso e hipertensión. Presenta hábitos alimenticios poco saludables y alimentación emocional. Se observa ligera disminución de masa muscular y aumento de grasa abdominal. Resultados de laboratorio muestran glucosa y colesterol ligeramente elevados.
DIAGNÓSTICO:
- Diagnóstico nutricional basado en los datos de evaluación (solo incluir si se menciona explícitamente e incluir el código CIE-10 correspondiente): Sobrepeso (E66.9), Hipertensión (I10).
- Declaración PES: Problema: Exceso de peso relacionado con ingesta calórica excesiva y actividad física insuficiente, evidenciado por IMC de 31.2 kg/m², aumento de peso y hábitos alimenticios poco saludables.
INTERVENCIÓN:
- Prescripción nutricional adaptada a las necesidades y objetivos del paciente: Plan de alimentación individualizado con restricción calórica moderada, énfasis en alimentos integrales, frutas, verduras y proteínas magras. Control de porciones y horarios regulares de comida.
- Entrega de alimentos y/o nutrientes: Recomendación de suplementación con fibra y omega-3.
- Educación brindada sobre guías nutricionales específicas, actividad física, conductas saludables: Educación sobre el plato saludable, lectura de etiquetas nutricionales, y recomendaciones de actividad física.
- Consejería: Estrategias para guiar al paciente hacia prioridades de salud: Establecer metas realistas, manejo del estrés, apoyo emocional.
- Coordinación del cuidado nutricional con otros profesionales de salud si es necesario: Remisión a médico para control de hipertensión.
- Objetivos SMART: Perder 1 kg por semana durante los próximos 6 meses, aumentar la actividad física a 5 días por semana.
MONITOREO Y EVALUACIÓN:
- Evaluación del progreso: Seguimiento de la ingesta alimentaria, actividad física, síntomas y valores de laboratorio (glucosa, colesterol).
- Atención de seguimiento: Cita de seguimiento en 1 mes.
**MOTIVO DE CONSULTA:**
[motivo de la consulta del paciente y/o preocupación principal] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
EVALUACIÓN:
- [Género, edad y fecha de nacimiento del paciente](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Antecedentes personales del paciente: historia médica, familiar y social](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Datos antropométricos: estatura, peso, IMC, historial de peso incluyendo cambios y peso corporal ideal según la ecuación de Hamwi](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Historial de peso: metas actuales de peso, describa la trayectoria de peso incluyendo cantidad de peso perdido/ganado a lo largo del tiempo (incluir solo si aplica)](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [GI: calidad y frecuencia de las deposiciones, síntomas gastrointestinales] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Hallazgos físicos centrados en la nutrición: evaluación de masa muscular y grasa, evaluación de líquidos, turgencia de la piel (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco)]
MEDICAMENTOS:
- [lista de medicamentos y dosis] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
SUPLEMENTOS:
- [lista de suplementos y frecuencia de consumo] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
[Datos bioquímicos: resultados de laboratorio, resultados de pruebas médicas] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
PATRÓN ALIMENTARIO: [Número de comidas y refrigerios consumidos por día]
[Recuerdo dietético que incluya desayuno, almuerzo, cena, refrigerios, bebidas y consumo de agua] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Historial dietético: ingesta alimentaria, preferencias alimentarias, alergias alimentarias, seguridad alimentaria] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Intentos dietéticos previos] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Describa cualquier pensamiento o comportamiento alimentario desordenado, como alimentación emocional, horarios desorganizados para comer, alimentación automática, trastornos alimentarios pasados o actuales, dietas de efecto rebote, etc.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
ACTIVIDAD FÍSICA:
- [Historial de actividad física. Incluir tipo de actividad, duración del ejercicio y frecuencia semanal] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Limitaciones físicas y lesiones pasadas o actuales] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Mencionar cualquier ejercicio en el que el paciente haya expresado interés] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
FACTORES DE ESTILO DE VIDA/SOCIALES:
- [Ocupación: título del puesto, horario laboral, trabajo remoto/híbrido/presencial] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Calidad del sueño: calificar el sueño como bueno, malo o regular. Horas de sueño por noche. Mencionar interrupciones del sueño, ronquidos fuertes] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Niveles de estrés: describir niveles de estrés y técnicas de manejo del estrés] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
RESUMEN:
[Proporcione un resumen en forma de párrafo](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
DIAGNÓSTICO:
- [Diagnóstico nutricional basado en los datos de evaluación (solo incluir si se menciona explícitamente e incluir el código CIE-10 correspondiente)] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Declaración PES: Problema, Etiología, Signos y Síntomas] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
INTERVENCIÓN:
- [Prescripción nutricional adaptada a las necesidades y objetivos del paciente] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Entrega de alimentos y/o nutrientes: cualquier cambio dietético o suplementación] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Educación brindada sobre guías nutricionales específicas, actividad física, conductas saludables] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Consejería: estrategias para guiar al paciente hacia prioridades de salud] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Coordinación del cuidado nutricional con otros profesionales de salud si es necesario] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Objetivos SMART] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
MONITOREO Y EVALUACIÓN:
- [Evaluación del progreso: seguimiento de la actividad física, ingesta alimentaria, síntomas, valores de laboratorio] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
- [Atención de seguimiento: determinar si se necesita una cita de seguimiento y cuándo] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.)
(Nunca invente detalles del paciente, evaluaciones, diagnósticos, intervenciones, evaluaciones ni planes de atención continua; utilice únicamente la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia para la información incluida en su nota. Si alguna información relacionada con un marcador de posición no ha sido mencionada explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, no debe indicar que no ha sido mencionada; simplemente deje el marcador o la sección correspondiente en blanco.)
