Medicina General - Consulta

[Indicar si se trata de una consulta presencial (face to face) "F2F" O telefónica "T/C"] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) [Especificar si hay alguien más presente, por ejemplo, “solo” o “acompañado de…” (basado en las presentaciones)] (Incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) [Motivo de la consulta, por ejemplo, problemas actuales o motivo de presentación o nota de cita o seguimiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) HISTORIA: - [Historia del motivo de consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [ICE: Ideas, Preocupaciones y Expectativas del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Presencia o ausencia de síntomas de alarma relevantes al motivo de consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Factores de riesgo relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [AHF/ACHx: Antecedentes médicos o quirúrgicos] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [HF: Historia de farmacológica] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Alergias] ((Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [AF: Antecedentes familiares relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [AS: Antecedentes social, por ejemplo, con quién vive, ocupación, consumo de tabaco/alcohol/drogas, viajes recientes, cuidadores/paquete de cuidados] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) EXAMEN: - [Signos vitales: por ejemplo, T, Saturación %, FC, PA, FR] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Hallazgos del examen físico o del estado mental, incluyendo examen específico por sistemas] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente. Utilizar tantos puntos como sea necesario para capturar los hallazgos del examen.) - [Investigaciones con resultados] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) INTERPRETACIÓN: (Enumerar los siguientes problemas/molestias como 1. / 2. / 3. / 4. / 5. etc.) [1. Problema, queja o solicitud 1] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) [Evaluación, diagnóstico probable para el Problema 1] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Diagnóstico diferencial para el Problema 1] ((Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) [2. Problema, queja o solicitud 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) [Evaluación, diagnóstico probable para el Problema 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Diagnóstico diferencial para el Problema 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) [3. Problema, queja o solicitud 3, 4, 5 etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) [Evaluación, diagnóstico probable para el Problema 3, 4, 5 etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Diagnóstico diferencial para el Problema 3, 4, 5 etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) PLAN: - [Investigaciones planificadas para el Asunto 1] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Tratamiento planificado para el Asunto 1] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Derivaciones relevantes para el Asunto 1] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Investigaciones planificadas para el Asunto 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Tratamiento planificado para el Asunto 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Derivaciones relevantes para el Asunto 2] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Investigaciones planificadas para el Asunto 3, 4, 5 etc] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Tratamiento planificado para el Asunto 3, 4, 5 etc] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Derivaciones relevantes para el Asunto 3, 4, 5 etc] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Plan de seguimiento, incluyendo el marco temporal] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) - [Consejos de seguridad proporcionados, incluyendo cuándo contactar al médico, o al 112] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.) (Para cada sección, incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción o el contexto, de lo contrario omitir completamente la sección. Nunca inventes detalles del paciente, evaluaciones, planes, intervenciones, evaluación o pasos siguientes; usa solo la transcripción, las notas contextuales o la nota clínica como referencia para toda la información. Si no se ha mencionado explícitamente información relacionada con un marcador de posición, no lo menciones en la salida; simplemente omite el marcador de posición o la sección correspondiente por completo. Utiliza tantas líneas, párrafos o viñetas como sea necesario para capturar toda la información relevante de la transcripción.)