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Kardiologie - Anamnese und Befund

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5/19/2025

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Die Vorlage „Kardiologie – Anamnese und Befund“ unterstützt Ärzt:innen bei der strukturierten Erhebung und Dokumentation der kardiologischen Vorgeschichte, Beschwerden und Befunde. Sie umfasst Abschnitte zur Anamnese, körperlichen Untersuchung, Diagnostik und Therapieplanung und ermöglicht so eine fundierte Beurteilung der Herz-Kreislauf-Gesundheit. Besonders geeignet ist die Vorlage für die Verlaufskontrolle nach kardialen Ereignissen oder zur Betreuung chronischer Herzkrankheiten. Sie fördert eine präzise und effiziente Dokumentation kardiologischer Konsultationen und trägt zur hochwertigen Versorgung bei.

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Datum: 01.11.2024 Behandelnder Arzt: Dr. Thomas Kelly, Facharzt für Kardiologie Patient: Max Mustermann, 15.03.1975, ID: 123456 Grund der Konsultation: Kontrolluntersuchung nach kardialem Ereignis **1. Anamnese & Verlauf** - **Hauptbeschwerde:** - Patient berichtet über anhaltende Müdigkeit und gelegentliche Brustschmerzen. - Symptome begannen vor 3 Wochen, treten täglich auf und verschlimmern sich bei körperlicher Anstrengung. - Ruhe und Einnahme von Nitroglycerin lindern die Beschwerden. - Patient hat eigenständig die Dosis von Betablockern erhöht. - Beschwerden beeinträchtigen die Arbeitsfähigkeit und sportliche Aktivitäten. - **Vorerkrankungen:** - Koronare Herzkrankheit, Hypertonie - Diabetes mellitus Typ 2 - Bypass-Operation im Jahr 2020 - **Medikamentenanamnese:** - Metoprolol 50 mg 1-0-1, Atorvastatin 20 mg 0-0-1 - Dosis von Metoprolol eigenständig erhöht - **Allergien & Unverträglichkeiten:** - Keine bekannten Allergien - **Familienanamnese:** - Vater verstarb an plötzlichem Herztod - **Sozialanamnese:** - Büroangestellter, moderate körperliche Belastung - Gelegentliches Joggen, Nichtraucher, moderater Alkoholkonsum **2. Klinischer Befund & Diagnostik** - **Allgemeinzustand:** - Wach, orientiert, keine Dyspnoe in Ruhe - **Vitalzeichen:** - Blutdruck: 140/90 mmHg - Herzfrequenz: 78/min - Atemfrequenz: 16/min - Sauerstoffsättigung: 98% - **Körperliche Untersuchung:** - **Kardiopulmonale Untersuchung:** - Normale Herztöne, keine Rasselgeräusche über der Lunge - Keine Beinödeme, periphere Durchblutung intakt - **Zusätzliche Befunde:** - Keine Zeichen für Endorganschäden - **Technische Untersuchungen:** - EKG: Sinusrhythmus, keine ST-Strecken-Veränderungen - Echokardiographie: Normale linksventrikuläre Funktion - Weitere Diagnostik: Belastungs-EKG geplant **3. Beurteilung & Diagnosen** - **Beurteilung:** - Stabiler Zustand, leichte Progression der Symptome - **Diagnosen:** - I25.10 Atherosklerotische Herzkrankheit der nativen Koronararterie ohne Angina pectoris **4. Therapie & Plan** - **Medikamentöse Therapie:** - Fortführung der aktuellen Medikation, Anpassung der Metoprololdosis auf ärztliche Anweisung - **Lebensstil & Belastungsmanagement:** - Empfehlung: Regelmäßige moderate Bewegung, mediterrane Diät, Stressreduktion - **Laborkontrollen:** - Lipidprofil und HbA1c in 3 Monaten - **Weiterführende Diagnostik:** - Belastungs-EKG in 2 Wochen - **Warnhinweise für den Patienten:** - Bei Auftreten von Brustschmerzen oder Dyspnoe sofortige ärztliche Vorstellung - **Weiterer Verlauf:** - Kontrolltermin in 3 Monaten