Kardiologie - Anamnese und Befund

Datum: 01.11.2024 Behandelnder Arzt: Dr. Thomas Kelly, Facharzt für Kardiologie Patient: Max Mustermann, 15.03.1975, ID: 123456 Grund der Konsultation: Kontrolluntersuchung nach kardialem Ereignis **1. Anamnese & Verlauf** - **Hauptbeschwerde:** - Patient berichtet über anhaltende Müdigkeit und gelegentliche Brustschmerzen. - Symptome begannen vor 3 Wochen, treten täglich auf und verschlimmern sich bei körperlicher Anstrengung. - Ruhe und Einnahme von Nitroglycerin lindern die Beschwerden. - Patient hat eigenständig die Dosis von Betablockern erhöht. - Beschwerden beeinträchtigen die Arbeitsfähigkeit und sportliche Aktivitäten. - **Vorerkrankungen:** - Koronare Herzkrankheit, Hypertonie - Diabetes mellitus Typ 2 - Bypass-Operation im Jahr 2020 - **Medikamentenanamnese:** - Metoprolol 50 mg 1-0-1, Atorvastatin 20 mg 0-0-1 - Dosis von Metoprolol eigenständig erhöht - **Allergien & Unverträglichkeiten:** - Keine bekannten Allergien - **Familienanamnese:** - Vater verstarb an plötzlichem Herztod - **Sozialanamnese:** - Büroangestellter, moderate körperliche Belastung - Gelegentliches Joggen, Nichtraucher, moderater Alkoholkonsum **2. Klinischer Befund & Diagnostik** - **Allgemeinzustand:** - Wach, orientiert, keine Dyspnoe in Ruhe - **Vitalzeichen:** - Blutdruck: 140/90 mmHg - Herzfrequenz: 78/min - Atemfrequenz: 16/min - Sauerstoffsättigung: 98% - **Körperliche Untersuchung:** - **Kardiopulmonale Untersuchung:** - Normale Herztöne, keine Rasselgeräusche über der Lunge - Keine Beinödeme, periphere Durchblutung intakt - **Zusätzliche Befunde:** - Keine Zeichen für Endorganschäden - **Technische Untersuchungen:** - EKG: Sinusrhythmus, keine ST-Strecken-Veränderungen - Echokardiographie: Normale linksventrikuläre Funktion - Weitere Diagnostik: Belastungs-EKG geplant **3. Beurteilung & Diagnosen** - **Beurteilung:** - Stabiler Zustand, leichte Progression der Symptome - **Diagnosen:** - I25.10 Atherosklerotische Herzkrankheit der nativen Koronararterie ohne Angina pectoris **4. Therapie & Plan** - **Medikamentöse Therapie:** - Fortführung der aktuellen Medikation, Anpassung der Metoprololdosis auf ärztliche Anweisung - **Lebensstil & Belastungsmanagement:** - Empfehlung: Regelmäßige moderate Bewegung, mediterrane Diät, Stressreduktion - **Laborkontrollen:** - Lipidprofil und HbA1c in 3 Monaten - **Weiterführende Diagnostik:** - Belastungs-EKG in 2 Wochen - **Warnhinweise für den Patienten:** - Bei Auftreten von Brustschmerzen oder Dyspnoe sofortige ärztliche Vorstellung - **Weiterer Verlauf:** - Kontrolltermin in 3 Monaten