Consulta Inicial – Reumatología

**DIAGNÓSTICO** Artritis reumatoide Fecha de diagnóstico (DD/MM/AAAA): 01/11/2024 **FENOTIPO CLÍNICO** La paciente presenta un fenotipo clínico característico de artritis reumatoide, con poliartritis simétrica que afecta las articulaciones de las manos, muñecas y rodillas. Los estudios de laboratorio revelaron un factor reumatoide positivo y niveles elevados de proteína C reactiva (PCR). **MEDICAMENTOS** * Metotrexato 15 mg semanal * Prednisona 5 mg diarios * Ácido fólico 1 mg diario Medicaciones previas, incluyendo motivos de suspensión como intolerancia o falta de eficacia: Ibuprofeno (suspendido por gastritis). Alergias, especialmente a medicamentos como AINEs o biológicos: Ninguna conocida. **COMORBILIDADES RELEVANTES** Antecedentes médicos y quirúrgicos previos, incluyendo diagnósticos reumatológicos, tratamientos, cirugías, hospitalizaciones y resultados: Hipertensión controlada con enalapril. Cambios desde la última consulta, incluyendo cambios en síntomas, efecto de nuevas terapias o ajustes de tratamiento. Motivo actual de consulta, incluyendo síntomas específicos como dolor articular, rigidez, inflamación, síntomas sistémicos como fatiga, fiebre, pérdida de peso, erupciones cutáneas, sequedad ocular o bucal, etc.: La paciente refiere un aumento del dolor y la rigidez matutina en las últimas semanas, a pesar del tratamiento actual. No presenta otros síntomas sistémicos. Historia detallada de la queja principal, incluyendo inicio, duración, severidad, patrón articular (simétrico/asimétrico), rigidez matutina, factores que agravan o alivian, síntomas sistémicos asociados, tratamientos previos (por ejemplo, AINEs, FAMEs, biológicos) y su respuesta.: El dolor articular comenzó hace aproximadamente 6 meses, inicialmente en las manos y muñecas, y se ha ido extendiendo a otras articulaciones. La rigidez matutina dura más de una hora. El dolor empeora con la actividad y mejora con el reposo. Ha tomado ibuprofeno con poco alivio. Mencionar cualquier cambio reciente en historia médica o quirúrgica: Ninguno. Mencionar cualquier infección reciente: Ninguna. Estado de vacunación o inmunización: Vacunada contra la gripe y el neumococo. Revisión por sistemas, incluyendo hallazgos positivos y negativos relevantes; concluir con “por lo demás negativa” si corresponde: Sistema cardiovascular: normal. Sistema respiratorio: normal. Sistema gastrointestinal: normal. Sistema genitourinario: normal. Sistema neurológico: normal. Por lo demás negativa. Signos vitales: PA: 130/80 mmHg, FC: 78 lpm, Sat O2: 98%, T: 36.5°C **EXAMEN FÍSICO** - Al examen, la paciente se encuentra en buen estado general. Conjuntivas claras. Buena salivación. Sin úlceras nasales u orales visibles. FC rítmica. S1+S2 sin soplos, roces ni galope. Campos pulmonares limpios sin estertores ni sibilancias. Se observa sin alopecia, erupción cutánea, fenómeno de Raynaud. En el examen musculoesquelético. - Examen musculoesquelético: Se observa inflamación y sensibilidad a la palpación en las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y rodillas. Rango de movimiento limitado en las articulaciones afectadas. - Examen dermatológico para marcadores reumatológicos, cambios ungueales, etc.: No se observan cambios ungueales ni lesiones cutáneas relevantes. **ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS** - Estudios con resultados, incluyendo análisis de laboratorio e imágenes. Incluir también investigaciones previas relevantes: Factor reumatoide: positivo. Anti-CCP: positivo. PCR: elevada. Radiografías de manos: erosiones articulares en metacarpofalángicas. **EVALUACIÓN** - La paciente presenta artritis reumatoide activa, con un aumento de la actividad de la enfermedad. - Evaluación clínica con diagnóstico y justificación basada en los hallazgos subjetivos y objetivos: El diagnóstico de artritis reumatoide se basa en la historia clínica, el examen físico y los resultados de laboratorio. - Diagnóstico diferencial: Osteoartritis, otras artritis inflamatorias. Investigaciones planificadas, especificando análisis de laboratorio adicionales, estudios por imágenes o pruebas funcionales requeridas para diagnóstico o planificación del tratamiento: Repetir análisis de laboratorio (PCR, VSG, factor reumatoide, anti-CCP) en 4 semanas. Tratamiento médico planificado, incluyendo FAMEs, biológicos, estrategias para el dolor, dosis, objetivos esperados, efectos adversos potenciales, etc.: Aumentar la dosis de metotrexato a 20 mg semanales. Considerar la adición de un agente biológico si no hay respuesta al metotrexato. Modificaciones en el estilo de vida, incluyendo pautas dietéticas, actividad física y cualquier otra recomendación relacionada con la patología reumatológica: Continuar con la actividad física regular. Dieta equilibrada. Derivación a fisioterapia u terapia ocupacional, si corresponde: Derivar a fisioterapia para ejercicios de fortalecimiento y movilidad. Próximas consultas, incluyendo plazos y objetivos de seguimiento: Cita de seguimiento en 4 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento. Mencionar cualquier derivación adicional (por ejemplo, fisioterapia, oftalmología): Ninguna. **OTROS PROBLEMAS REUMATOLÓCOS IDENTIFICADOS** Ninguno. Educación brindada a la paciente sobre la enfermedad diagnosticada, incluyendo explicación del proceso patológico, posibles complicaciones y la importancia de adherirse al tratamiento: Se explicó a la paciente la naturaleza crónica de la artritis reumatoide, las posibles complicaciones y la importancia de tomar la medicación según lo prescrito. Instrucciones para el monitoreo de síntomas, como hinchazón articular, niveles de dolor y aparición de nuevos síntomas que puedan indicar progresión de la enfermedad o efectos adversos del tratamiento: Instruir a la paciente para que informe cualquier aumento del dolor, hinchazón articular o aparición de nuevos síntomas. Importancia de la vacunación mientras se recibe medicación inmunosupresora: Recordar a la paciente la importancia de la vacunación contra la gripe y el neumococo. Cualquier inquietud específica del paciente o de su familia abordada durante la consulta: La paciente expresó preocupación por los efectos secundarios del metotrexato. **PLAN** * Aumentar la dosis de metotrexato. * Derivar a fisioterapia. * Cita de seguimiento en 4 semanas. **PROCEDIMIENTO** Ninguno. **SEGUIMIENTO**: Cita de seguimiento en 4 semanas. Gracias por esta derivación. Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en comunicarse conmigo.