[Fecha de la revisión 01/11/2024] Juan Pérez
cc: Dr. Ana Gómez, 1234567
HISTORIAL MÉDICO:
1. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) (F90.9), Asma.
MEDICAMENTOS:
1. Metilfenidato 10mg, una vez al día por la mañana.
MEDICAMENTOS SUSPENDIDOS:
- Ninguno.
PROFESIONALES/INTERVENCIONES:
- Psicólogo, Dr. Carlos López, Clínica ABC, sesiones semanales.
PADRES:
- María y José. Custodia compartida.
ESCUELA Colegio San José
GRADO: 5to grado 2024
DOCENTE: Sra. Rodríguez
Tuvé el placer de revisar a Juan Pérez, quien ahora tiene 10 años y 6 meses, el día 01/11/2024. Asistió acompañado por María, quien es su madre. La consulta fue realizada en consultorio.
PROGRESO ESCOLAR:
Juan ha tenido dificultades en la escuela, especialmente en matemáticas. La Sra. Rodríguez informa que Juan se distrae fácilmente en clase y a menudo no completa las tareas. La medicación para el TDAH parece estar ayudando a mejorar su concentración, pero aún necesita apoyo adicional. Se están considerando adaptaciones en el aula.
PROGRESO EN EL HOGAR
En casa, Juan tiene dificultades para seguir las rutinas y completar las tareas. María informa que hay frecuentes conflictos por las tareas escolares y el tiempo de pantalla. Juan a veces se muestra irritable y desafiante. Se está trabajando en estrategias de manejo del comportamiento.
TERAPIAS ALIADAS Y APOYOS EXTERNOS:
Juan asiste a terapia con el Dr. López una vez por semana. El objetivo de la terapia es mejorar las habilidades de afrontamiento, la regulación emocional y las habilidades sociales. También recibe apoyo educativo adicional en la escuela.
SALUD MENTAL:
Juan muestra signos de ansiedad, especialmente en relación con el rendimiento escolar. Se observa un estado de ánimo generalmente estable, pero con momentos de irritabilidad. Juan informa sentirse frustrado por sus dificultades en la escuela.
SUEÑO:
Juan tiene dificultades para conciliar el sueño algunas noches, pero generalmente duerme bien. No se reportan despertares nocturnos significativos. María está preocupada por la cantidad de tiempo que Juan pasa frente a las pantallas antes de acostarse.
DIETA:
Juan tiene una dieta variada, pero a veces es selectivo con ciertos alimentos. No hay restricciones dietéticas ni problemas de crecimiento.
CONTROL DE ESFÍNTERES:
Función intestinal y urinaria normal.
EFECTOS SECUNDARIOS DE MEDICAMENTOS:
No se reportaron efectos secundarios de importancia el día de hoy.
EXAMEN FÍSICO:
Peso – 35 kg
Talla – 140 cm
IMC – 17.9 kg/m2
Presión arterial – 110/70 mmHg
Respiración rítmica, HSDNM CC.
RESUMEN:
Juan presenta dificultades en la escuela y en casa, con signos de ansiedad y problemas de concentración. Se está trabajando en estrategias de manejo del comportamiento y apoyo educativo.
PLAN:
- Continuar con la medicación para el TDAH.
- Continuar con la terapia con el Dr. López.
- Considerar una evaluación neuropsicológica.
- Programar una cita de seguimiento en un mes.
[Fecha de la revisión DD/MM/AAAA] [Nombre del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección por completo.)
cc: [Nombre del médico de cabecera y número de colegiación] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección por completo.)
HISTORIAL MÉDICO:
1. [Lista de problemas médicos] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir. Incluir códigos DSM-5TR o CIE-10 si corresponde.)
MEDICAMENTOS:
1. [Lista de medicamentos y dosis – instrucciones] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir.)
MEDICAMENTOS SUSPENDIDOS:
- [Lista de medicamentos – motivo de suspensión] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir.)
PROFESIONALES/INTERVENCIONES:
- [Lista de profesionales involucrados] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir. Incluir nombre del terapeuta, institución/proveedor y frecuencia de las sesiones.)
PADRES:
- [Nombres de pila de los padres] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir. Comentar sobre custodia compartida si se menciona.)
ESCUELA [Nombre de la escuela] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir.)
GRADO: [Año escolar] [AAAA] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir.)
DOCENTE: [Nombre del/de la docente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir.)
Tuve el placer de revisar a [nombre de pila del paciente], quien ahora tiene [edad en años y meses] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir), el día [Fecha de la Revisión DD/MM/AAAA] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir). Asistió acompañado/a por [nombre del padre/madre], quien es su [madre/padre] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir). La consulta fue realizada en consultorio.
PROGRESO ESCOLAR:
[Resumen del progreso escolar del paciente y los desafíos actuales] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en formato de párrafo con oraciones completas. Atribuir los comentarios a madre/padre o al niño/a si corresponde. Incluir eficacia del medicamento, apoyos escolares, conductas en clase, participación o suspensiones si aplica.)
PROGRESO EN EL HOGAR
[Resumen de la dinámica en el hogar y cualquier dificultad relevante] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en formato de párrafo con oraciones completas. Incluir agresividad, ansiedad, comportamiento con las tareas, estrés parental o exposición a adversidades familiares. Atribuir declaraciones al paciente y/o al cuidador.)
TERAPIAS ALIADAS Y APOYOS EXTERNOS:
[Detalles sobre participación con profesionales de salud aliados] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en formato de párrafo. Incluir nombres de terapeutas, instituciones/proveedores, frecuencia de sesiones y objetivos terapéuticos.)
SALUD MENTALl:
[Evaluación del estado actual de salud mental del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en formato de párrafo. Atribuir observaciones sobre el estado de ánimo, regulación emocional y autorreportes si corresponde.)
SUEÑO:
[Evaluación del patrón de sueño y comportamiento nocturno del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en formato de párrafo. Incluir dificultades para conciliar el sueño, despertares nocturnos o despertar temprano. Atribuir las preocupaciones a quien las haya expresado.)
DIETA:
[Evaluación de los patrones alimentarios y evolución del crecimiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en formato de párrafo. Incluir alimentación selectiva, sensibilidades sensoriales, ingesta restringida o cambios en el peso.)
CONTROL DE ESFÍNTERES:
[Evaluación de la función intestinal y urinaria] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en formato de párrafo. Incluir enuresis, estreñimiento, encopresis, uso de laxantes incluyendo dosis, frecuencia y adherencia.)
EFECTOS SECUNDARIOS DE MEDICAMENTOS:
[Informe sobre efectos adversos experimentados por el paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Si no se mencionan efectos secundarios, escribir: “No se reportaron efectos secundarios de importancia el día de hoy.” Escribir en formato de párrafo. Atribuir todas las declaraciones.)
EXAMEN FÍSICO:
Peso – [Peso en kg] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir.)
Talla – [Talla en cm] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir.)
IMC – [IMC en kg/m2] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir.)
Presión arterial – [PA en mmHg] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir.)
[Resumen de hallazgos del examen físico] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en formato de párrafo. Si aparece “HSDNM CC”, interpretar como “Ruidos cardíacos dobles sin soplo, tórax claro.”)
RESUMEN:
[Resumen de las preocupaciones actuales tratadas durante la consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en formato de párrafo.)
PLAN:
- [Esbozo del plan de tratamiento, incluyendo cambios en medicamentos, derivaciones a terapia, estudios adicionales o seguimiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en formato de lista con viñetas. Utilizar tantas como sean necesarias.)
(Nunca invente detalles del paciente, evaluaciones, planes, intervenciones, diagnósticos ni plan de atención continua. Utilice únicamente la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia. Si algún dato relacionado con un marcador no ha sido mencionado explícitamente, no indique que no ha sido mencionado; simplemente omita el marcador o la sección correspondiente.)
(Use tantas líneas, párrafos o viñetas como sea necesario para capturar toda la información relevante de la transcripción.)
