Informe de Incapacidad Temporal Psicológica

**DATOS DEL PROFESIONAL** Nombre y apellidos: [nombre completo del psicólogo] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Titulación: [titulación profesional del psicólogo] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Número de colegiado/a: [número de colegiación] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Centro / Consulta: [nombre del centro o consulta] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Dirección: [dirección del centro] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Teléfono / Email: [datos de contacto] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) **DATOS DEL/LA PACIENTE** Nombre y apellidos: [nombre completo del paciente] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Fecha de nacimiento: [fecha de nacimiento] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) DNI/NIE: [número de identificación] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Ocupación / Puesto de trabajo: [puesto de trabajo del paciente] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Empresa: [nombre de la empresa] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Mutua colaboradora: [nombre de la mutua] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Fecha de inicio de la baja (IT): [fecha de inicio de incapacidad temporal] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Número de parte de baja: [número del parte de baja] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) **MOTIVO DEL INFORME** El presente informe se emite a petición del/la paciente con el fin de aportar documentación clínica que avale y justifique la situación de incapacidad temporal en la que se encuentra, de acuerdo con su estado psicológico actual. **ANTECEDENTES CLÍNICOS RELEVANTES** [descripción de cuándo inició el tratamiento psicológico] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Impresiones diagnósticas previas: [diagnósticos o impresiones diagnósticas anteriores] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Tratamientos anteriores: [tratamientos psicológicos o psiquiátricos previos] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Evolución previa: [descripción de la evolución clínica anterior] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) **SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL** **IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS** Nota importante: las impresiones diagnósticas recogidas a continuación no constituyen un diagnóstico clínico formal. Se trata de una orientación provisional basada en la observación clínica y en los instrumentos de evaluación aplicados, con el único fin de contextualizar el estado del/la paciente en el marco de este informe. El establecimiento de un diagnóstico definitivo corresponde al facultativo/a médico competente. Impresión diagnóstica principal (CIE-11): [impresión diagnóstica principal según CIE-11] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Código CIE-11: [código correspondiente] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Impresión diagnóstica secundaria (si procede, CIE-11): [impresión diagnóstica secundaria] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Código CIE-11: [código correspondiente] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) [descripción del cuadro clínico actual del paciente] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Escribir en párrafos de oraciones completas) Sintomatología: [síntomas presentes] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Área cognitiva: [alteraciones o síntomas cognitivos] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Área emocional/afectiva: [alteraciones emocionales o afectivas] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Área conductual: [alteraciones conductuales] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Área somática: [síntomas físicos o somáticos] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Repercusión funcional en actividades de la vida diaria: [impacto en las actividades cotidianas] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) **JUSTIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL** [explicación de por qué el estado clínico impide el desempeño laboral] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Escribir en párrafos de oraciones completas) [descripción específica de la incompatibilidad entre las demandas del puesto y la sintomatología] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Escribir en párrafos de oraciones completas) **TRATAMIENTO EN CURSO** Modalidad: [tipo de tratamiento psicológico] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Frecuencia de sesiones: [frecuencia del tratamiento] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Objetivos terapéuticos: [objetivos del tratamiento] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Psicofármacos prescritos (si procede, indicar prescriptor/a): [medicación psiquiátrica y prescriptor] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) **PRONÓSTICO Y ESTIMACIÓN DE DURACIÓN** [descripción del pronóstico y estimación temporal de la incapacidad] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Escribir en párrafos de oraciones completas) **CONCLUSIONES** [conclusiones sobre la situación de incapacidad temporal y recomendaciones] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Escribir en párrafos de oraciones completas) **DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD** El presente informe tiene carácter confidencial y se emite exclusivamente para los fines indicados, en cumplimiento de la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPDGDD) y del Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD). Lugar y fecha: [lugar y fecha de emisión del informe] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) Firma y sello del profesional: [nombre del profesional firmante] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente) [titulación y número de colegiación] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente)