Entretien Clinique Initial – Psychiatrie

ENTRETIEN CLINIQUE MOTIF DE CONSULTATION - La patiente se présente pour des sentiments persistants d'anxiété et de tristesse, qu'elle décrit comme une "sensation de lourdeur constante" depuis plusieurs mois. Elle mentionne des difficultés de concentration et un manque d'intérêt pour ses activités habituelles. HISTORIQUE DU MOTIF DE CONSULTATION - Historique du motif de consultation : - Début des symptômes il y a environ 8 mois, suite à une surcharge de travail et des problèmes relationnels avec son conjoint. - Les sentiments d'anxiété se manifestent par des palpitations, des pensées intrusives et une agitation interne. - La tristesse est profonde et s'accompagne d'un sentiment de désespoir et de perte de plaisir. - Intensité fluctuante mais globalement en augmentation progressive, impactant son fonctionnement quotidien. FONCTIONNEMENT ACTUEL - Sommeil : - Difficultés d'endormissement et réveils nocturnes fréquents. - Se sent fatiguée au réveil malgré 7-8 heures au lit. - Problèmes d'anxiété liés au sommeil (peur de ne pas s'endormir). - Emploi/Études : - Employée à temps plein comme chef de projet marketing. - A du mal à se concentrer sur les tâches, ce qui entraîne des retards et une baisse de productivité. - Évite les réunions importantes par crainte du jugement. - Famille : - Vit avec son conjoint et deux enfants (8 et 12 ans). - Relations tendues avec le conjoint en raison de son irritabilité accrue et de son retrait. - Se sent coupable de ne pas être suffisamment présente pour ses enfants. - Social : - Réduit ses sorties sociales, préférant rester à la maison. - Se sent isolée et a du mal à maintenir le contact avec ses amis. - Éprouve de l'anxiété lors des interactions sociales. - Activité physique / Exercice : - A arrêté sa routine de jogging hebdomadaire qu'elle appréciait auparavant. - Manque de motivation pour toute activité physique. - Alimentation / Appétit : - Appétit réduit, a perdu 3 kg en 2 mois. - Saute des repas occasionnellement. - Niveau d’énergie : - Niveau d'énergie très bas tout au long de la journée. - Se sent constamment épuisée, même après une période de repos. - Loisirs / Intérêts : - A perdu tout intérêt pour ses anciens loisirs (lecture, jardinage). - Ne trouve plus de plaisir dans les activités qu'elle aimait autrefois. MÉDICAMENTS ACTUELS - Aucun médicament psychiatrique actuellement. Occasionnellement, prend du paracétamol pour des maux de tête liés au stress. ANTÉCÉDENTS PSYCHIATRIQUES - Antécédents psychiatriques : - Épisode dépressif léger à l'adolescence (environ 17 ans), pris en charge par un psychologue scolaire pendant 6 mois. Pas de médication. - Pas d'hospitalisation psychiatrique. - Pas de tentatives de suicide. - Autres interventions : Aucune. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX - Antécédents médicaux personnels et familiaux : - Personnels : Migraines occasionnelles, contrôlées par des analgésiques. - Familiaux : Mère souffre d'anxiété généralisée. Père a des antécédents d'hypertension. HISTORIQUE DÉVELOPPEMENTAL, SOCIAL ET FAMILIAL Famille : - Famille d’origine : - Née d'une mère au foyer et d'un père ingénieur. - Relation considérée comme stable entre les parents, bien que la mère ait toujours été perçue comme "nerveuse". - A une sœur aînée, avec qui elle entretient de bonnes relations. Historique développemental : - Développement normal sans problèmes significatifs. Parcours scolaire : - Bon parcours scolaire, excellents résultats académiques. Relations positives avec les pairs. Parcours professionnel : - Carrière stable et progressive en marketing. Pas de problèmes professionnels majeurs avant l'épisode actuel. Vie relationnelle : - Plusieurs relations longues avant son mariage. Mariée depuis 15 ans. Décrit des difficultés actuelles avec son conjoint liées à la communication et à l'intimité. Antécédents judiciaires et légaux : Aucun. CONSOMMATION DE SUBSTANCES - Consommation occasionnelle d'alcool (un verre de vin le week-end). Pas de consommation de drogues illicites ou de tabac. ASPECTS CULTURELS / RELIGIEUX / SPIRITUELS PERTINENTS - Se considère comme non-pratiquante, mais a été élevée dans une famille catholique. N'accorde pas une importance particulière aux aspects religieux ou spirituels dans sa vie actuelle. ÉVALUATION DU RISQUE - Idées suicidaires : Nie toute idée suicidaire actuelle ou passée. Exprime un sentiment de désespoir mais sans intention de se faire du mal. - Idées d’homicide : Nie toute idée d'homicide. - Automutilation : Nie tout historique d'automutilation. - Violence et agressivité : Nie tout incident de violence ou d'agressivité envers elle-même ou autrui. - Conduites à risque / Impulsivité : Nie toute conduite à risque ou impulsive. EXAMEN DE L’ÉTAT MENTAL (EEM) - Apparence : Femme de 40 ans, bien habillée, soignée. Contact visuel approprié. - Comportement : Légèrement agitée, se tortille les mains par moments. Posture un peu affaissée. - Langage / Parole : Débit de parole lent, ton de voix bas, volume audible mais faible. Articulation claire. - Humeur : Décrite comme "triste", "vide", "anxieuse". - Affects : Restreint, congruant à l'humeur. Réactivité affective diminuée. - Perceptions : Nie toute hallucination ou phénomène dissociatif. - Cours de la pensée : Linéaire, cohérent, sans signes de désorganisation. - Forme de la pensée : Euthymique. Pas de troubles formels de la pensée. - Orientation temporo-spatiale : Orientée dans le temps, l'espace et la personne. - Mémoire : Pas de troubles mnésiques apparents. Se souvient des détails pertinents de son histoire. - Concentration : Difficultés rapportées et observées pendant l'entretien (distractions légères). - Attention : Capacité d'attention légèrement diminuée. - Jugement : Intact. Jugement social et décisionnel conservé. - Conscience des troubles (Insight) : Bonne conscience de ses difficultés et de la nécessité d'une aide professionnelle. RÉSULTATS AUX TESTS - Synthèse des résultats : Le questionnaire d'auto-évaluation PHQ-9 indique un score de 18 (dépression modérément sévère). Le GAD-7 indique un score de 15 (anxiété modérément sévère). DIAGNOSTIC - F32.1 Trouble dépressif caractérisé, épisode modéré. - F41.1 Anxiété généralisée. FORMULATION CLINIQUE - Problème présenté : La patiente présente un épisode dépressif caractérisé avec anxiété significative. - Facteurs prédisposants : Antécédents familiaux d'anxiété, épisode dépressif à l'adolescence, personnalité anxieuse. - Facteurs précipitants : Surcharge de travail, problèmes relationnels avec le conjoint, stress de la vie quotidienne. - Facteurs perpétuants : Isolement social, manque d'activités plaisantes, ruminations anxieuses et dépressives, fatigue persistante. - Facteurs protecteurs : Bonne insight, motivation à rechercher de l'aide, bonne intelligence, soutien familial (malgré les tensions). Formulation du cas : Le/la client(e) présente un épisode dépressif caractérisé modéré associé à une anxiété généralisée, qui semble avoir été précipité(e) par une surcharge de travail et des problèmes conjugaux. Les facteurs ayant pu prédisposer le/la client(e) à ce problème incluent des antécédents familiaux d'anxiété et un épisode dépressif à l'adolescence. Le problème actuel est entretenu par l'isolement social, le manque d'activités plaisantes, et des ruminations. Cependant, les facteurs protecteurs identifiés comprennent une bonne conscience de ses difficultés et sa motivation à s'engager dans le traitement.