Consulta Inicial – Reumatología

**DIAGNÓSTICO** [Diagnóstico reumatológico principal] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) [Fecha de diagnóstico (DD/MM/AAAA)] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) **FENOTIPO CLÍNICO** [Fenotipo clínico relevante, incluyendo cómo se llegó al diagnóstico y estudios de laboratorio pertinentes] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) **MEDICAMENTOS** [Medicamentos actuales, incluyendo FAMEs (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad), agentes biológicos, medicamentos para el dolor, suplementos, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) [Medicaciones previas, incluyendo motivos de suspensión como intolerancia o falta de eficacia] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) [Alergias, especialmente a medicamentos como AINEs o biológicos] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) **COMORBILIDADES RELEVANTES** [Antecedentes médicos y quirúrgicos previos, incluyendo diagnósticos reumatológicos, tratamientos, cirugías, hospitalizaciones y resultados] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo. Escribir oraciones completas) [Cambios desde la última consulta, incluyendo cambios en síntomas, efecto de nuevas terapias o ajustes de tratamiento. Motivo actual de consulta, incluyendo síntomas específicos como dolor articular, rigidez, inflamación, síntomas sistémicos como fatiga, fiebre, pérdida de peso, erupciones cutáneas, sequedad ocular o bucal, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) [Historia detallada de la queja principal, incluyendo inicio, duración, severidad, patrón articular (simétrico/asimétrico), rigidez matutina, factores que agravan o alivian, síntomas sistémicos asociados, tratamientos previos (por ejemplo, AINEs, FAMEs, biológicos) y su respuesta.] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo. Escribir en oraciones completas.) [Mencionar cualquier cambio reciente en historia médica o quirúrgica] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) [Mencionar cualquier infección reciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) [Estado de vacunación o inmunización] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) [Revisión por sistemas, incluyendo hallazgos positivos y negativos relevantes; concluir con “por lo demás negativa” si corresponde] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) [Signos vitales] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) **EXAMEN FÍSICO** - [Describir hallazgos del examen físico general, en el siguiente formato: Al examen, (nombre) se encuentra en buen estado general. Conjuntivas claras. Buena salivación. Sin úlceras nasales u orales visibles. FC (si se menciona) Rítmica. S1+S2 sin soplos, roces ni galope. Campos pulmonares limpios sin estertores ni sibilancias. Se observa **_ alopecia, erupción cutánea, fenómeno de Raynaud. En el examen musculoesquelético _**.] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - [Examen musculoesquelético: inspección y palpación articular, movilidad, identificación de sinovitis, bursitis, tenosinovitis, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) - [Examen dermatológico para marcadores reumatológicos, cambios ungueales, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) **ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS** - [Estudios con resultados, incluyendo análisis de laboratorio e imágenes. Incluir también investigaciones previas relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) **EVALUACIÓN** - [Nombre] presenta [problema reumatológico específico, con comentario sobre evolución y estado actual] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) - [Evaluación clínica con diagnóstico y justificación basada en los hallazgos subjetivos y objetivos] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) - [Diagnóstico diferencial] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Investigaciones planificadas, especificando análisis de laboratorio adicionales, estudios por imágenes o pruebas funcionales requeridas para diagnóstico o planificación del tratamiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Tratamiento médico planificado, incluyendo FAMEs, biológicos, estrategias para el dolor, dosis, objetivos esperados, efectos adversos potenciales, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Modificaciones en el estilo de vida, incluyendo pautas dietéticas, actividad física y cualquier otra recomendación relacionada con la patología reumatológica] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Derivación a fisioterapia u terapia ocupacional, si corresponde] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Próximas consultas, incluyendo plazos y objetivos de seguimiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Mencionar cualquier derivación adicional (por ejemplo, fisioterapia, oftalmología)] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) **OTROS PROBLEMAS REUMATOLÓCOS IDENTIFICADOS** [Repetir la misma estructura anterior para cada problema adicional identificado] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Educación brindada a la paciente sobre la enfermedad diagnosticada, incluyendo explicación del proceso patológico, posibles complicaciones y la importancia de adherirse al tratamiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Instrucciones para el monitoreo de síntomas, como hinchazón articular, niveles de dolor y aparición de nuevos síntomas que puedan indicar progresión de la enfermedad o efectos adversos del tratamiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Importancia de la vacunación mientras se recibe medicación inmunosupresora] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) [Cualquier inquietud específica del paciente o de su familia abordada durante la consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) **PLAN** [Resumen del plan en formato de lista con viñetas] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) **PROCEDIMIENTO** [Infiltración articular] (Incluir solo si se menciona explícitamente y si fue relevante.) **SEGUIMIENTO**: [Seguimiento agendado] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) Gracias por esta derivación. Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en comunicarse conmigo. (Nunca invente detalles sobre el profesional, el paciente, su historia médica, hallazgos del examen, evaluación, diagnósticos ni plan de tratamiento. Siempre redacte en oraciones completas. Cuando se mencione al médico de cabecera, diríjase a él como "usted" y no en tercera persona. Nunca incluya información no presente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica. Si algún dato no ha sido mencionado explícitamente, omita ese marcador o sección por completo.)