Organic Growth Lead•1 juin 2026•17 minutes de lecture
Fait vérifié par Dr. Ben Condon
Modèle de plan de soins palliatifs
Ce modèle de plan de soins palliatifs a été conçu pour aider les professionnels de santé à documenter et à gérer l’évolution des besoins des patients atteints de maladies graves, chroniques ou terminales. Il fournit un cadre structuré permettant de consigner la progression des symptômes, les objectifs de soins, l’accompagnement des proches ainsi que la coordination interdisciplinaire. Utilisé avec Heidi, l’outil de transcription IA pour soignants, ce modèle aide les équipes de soins palliatifs à :
Documenter avec précision l’état clinique du patient, les niveaux de douleur, les apports nutritionnels, les ajustements thérapeutiques et le bien-être psychosocial lors des consultations de suivi ou des visites régulières.
Coordonner les soins avec les proches et les professionnels impliqués en documentant les capacités des aidants, les informations transmises ainsi que les besoins en équipements tels que l’oxygénothérapie ou les lits médicalisés.
Planifier les prochaines étapes de la prise en charge, notamment les visites de suivi, les prescriptions et les échanges avec l’ensemble de l’équipe soignante.
Un modèle de plan de soins palliatifs est un document clinique structuré utilisé par les professionnels de santé pour planifier, documenter et suivre les soins des patients atteints de maladies graves, chroniques ou terminales. Son objectif principal est de garantir que les soins médicaux, émotionnels et centrés sur le confort sont alignés sur les besoins, les préférences et les objectifs du patient.
Un modèle structuré peut aider à planifier à la fois les soins palliatifs précoces, généralement mis en place dès le diagnostic parallèlement aux traitements curatifs, et les soins palliatifs avancés, également appelés soins de fin de vie, lorsque l’accent est mis sur le confort, la dignité et la qualité de vie du patient.
Dans cet article, nous nous concentrerons sur les soins palliatifs précoces. Nous présenterons les quatre éléments essentiels d’un modèle de plan de soins palliatifs, aborderons le cadre des 7C appliqué aux soins palliatifs à l’hôpital, partagerons des conseils pour élaborer un plan centré sur le patient avec des exemples concrets et mettrons à disposition des modèles prêts à l’emploi compatibles avec l’IA.
Les 4 éléments essentiels d’un modèle de plan de soins palliatifs
Pour être réellement utiles, les modèles de plan de soins palliatifs doivent permettre aux soignants de documenter les informations de manière exhaustive tout en conservant une certaine flexibilité face à l’évolution constante des besoins des patients.
Voici les quatre éléments clés qui favorisent la cohérence clinique, l’approche centrée sur le patient et la coordination interdisciplinaire.
1. Évaluation clinique et suivi des symptômes
La première section documente l’état clinique actuel du patient. Elle comprend notamment : le niveau de douleur, l’appétit, l’hydratation, la fonction respiratoire, le fonctionnement intestinal et urinaire, et l’état cognitif. Les données objectives telles que les constantes vitales, les résultats des examens cliniques complets et les résultats biologiques doivent également être consignées afin de soutenir une prise en charge symptomatique fondée sur des données cliniques fiables.
Il est important de documenter régulièrement les évolutions observées entre les consultations afin que le plan de soins reflète fidèlement les changements de l’état de santé du patient au fil du temps.
2. Plan thérapeutique et gestion des symptômes
La deuxième section décrit les traitements en cours, les posologies, les modifications récentes et les réponses observées aux traitements. Concernant la gestion des symptômes, il est essentiel de documenter clairement les stratégies mises en œuvre pour traiter les manifestations fréquemment rencontrées en unité de soins palliatifs ou dans d’autres structures de prise en charge, notamment la douleur, l’anxiété, la constipation et la dyspnée.
Il convient également de préciser les effets indésirables des traitements, les modalités pratiques d’administration et les consignes destinées aux aidants et aux proches.
3. Soutien familial et éducation du patient
La troisième section vise à clarifier le rôle de la famille ainsi que l’implication des aidants désignés dans la mise en œuvre du plan de soins palliatifs. La documentation doit inclure les capacités de l’aidant, les informations et formations transmises, et les mesures de soutien émotionnel ou spirituel prévues à la demande du patient.
L’intégration de ces éléments favorise une prise de décision partagée entre les professionnels de santé et le patient. Cette démarche constitue un élément central des soins centrés sur la personne puisqu’elle respecte les valeurs, les préférences et les objectifs de qualité de vie du patient tout au long de son parcours en soins palliatifs.
4. Anticipation de la fin de vie et coordination du suivi
Les plans de soins palliatifs précoces évoluent souvent vers une prise en charge de fin de vie au fur et à mesure de la progression de la maladie. La dernière section du modèle aborde donc plusieurs éléments essentiels : les discussions relatives au pronostic, les éventuelles orientations vers une structure d’hospice ou de soins spécialisés, et les préférences du patient concernant les soins de confort.
Le cadre des 7C constitue une approche pratique permettant aux établissements de santé et aux équipes soignantes de s’assurer que les plans de soins palliatifs sont complets, bienveillants et, surtout, alignés sur les valeurs du patient. Chaque « C » représente un élément essentiel favorisant une prise en charge globale, depuis le soulagement des symptômes jusqu’aux décisions éthiques qui accompagnent le parcours de soins.
Voyons comment chacun de ces principes guide les équipes dans la création et la mise en œuvre de plans de soins palliatifs efficaces.
1. Comfort (confort)
Tout plan de soins palliatifs doit viser à offrir au patient le plus haut niveau de confort possible. Cet objectif repose avant tout sur le soulagement de la douleur et la prise en charge des symptômes physiques. Les équipes peuvent s’appuyer à la fois sur des traitements médicamenteux et sur des approches non pharmacologiques (musicothérapie, application de compresses chaudes, adaptations de positionnement, etc.), particulièrement chez les patients alités. Le confort demeure la priorité fondamentale de toute démarche de soins palliatifs.
2. Communication
Une communication claire, régulière et transparente entre les professionnels de santé, le patient et ses proches est indispensable tout au long du parcours de soins. Ce dialogue continu permet de prendre en compte l’évolution des besoins et des préférences du patient afin d’adapter le plan de soins lorsque cela s’avère nécessaire.
3. Coordination
Les soins palliatifs mobilisent fréquemment plusieurs professionnels issus de disciplines différentes. Médecins, infirmiers, travailleurs sociaux et accompagnants spirituels peuvent être amenés à intervenir auprès d’un même patient. Pour garantir la cohérence de la prise en charge, il est essentiel que le plan de soins soit mis à jour après chaque consultation et qu’il reste facilement accessible à tous les membres de l’équipe, quel que soit le service, le lieu de prise en charge ou l’horaire d’intervention.
4. Continuity (continuité)
Les besoins du patient évoluent souvent au fil de la maladie et les lieux de prise en charge peuvent également changer. Qu’il soit suivi à domicile, à l’hôpital ou en structure spécialisée, le patient doit bénéficier d’une qualité de soins constante. Le plan de soins palliatifs doit donc préciser les modalités permettant de préserver cette continuité et de garantir le respect des souhaits exprimés par le patient tout au long de son parcours.
5. Caring (bienveillance)
Un plan de soins palliatifs ne se limite pas à une succession d’actes médicaux ou de tâches administratives. La compassion, l’empathie et la présence humaine jouent un rôle essentiel dans l’accompagnement des patients. Par exemple, un infirmier qui prend le temps de s’asseoir auprès d’un patient pour écouter ses craintes liées à la fin de vie et lui offrir une présence rassurante, même en l’absence de solution concrète, contribue pleinement à la qualité des soins prodigués.
6. Choice (choix)
Le respect de l’autonomie du patient et de son consentement constitue un principe fondamental des soins palliatifs. Le plan de soins doit refléter les décisions prises par le patient concernant les limites thérapeutiques qu’il souhaite fixer, qu’il s’agisse d’une décision de non-réanimation, de non-intubation ou d’une orientation exclusive vers des soins de confort.
Tant que le patient est en mesure d’exprimer ses choix de manière éclairée, ses directives doivent être clairement documentées afin que l’équipe soignante puisse les respecter lorsque son état de santé se dégradera.
7. Closure (accompagnement vers la clôture du parcours)
Dans le contexte des soins palliatifs, la notion de clôture dépasse largement la simple fin des interventions médicales. Elle consiste à accompagner le patient dans l’expression de ses émotions, à lui permettre de réfléchir au sens de son parcours de vie et à favoriser les échanges importants avec ses proches. Selon les souhaits de chacun, cet accompagnement peut inclure des rituels religieux, des moments de recueillement ou des adieux. Ces démarches contribuent à instaurer un sentiment de paix chez le patient tout en aidant les proches à amorcer leur propre processus de deuil. Ensemble, les 7C constituent le socle d’une prise en charge palliative à la fois efficace et profondément humaine. Pourtant, leur mise en œuvre quotidienne représente un véritable défi pour les équipes soignantes, notamment en raison de la charge administrative croissante qui pèse sur les professionnels de santé. C’est précisément la situation rencontrée par Compass House Surgery, un cabinet particulièrement engagé dans l’accompagnement des personnes âgées.
Les praticiens de l’établissement avaient de plus en plus de difficultés à concilier les exigences documentaires avec le temps consacré aux patients. « À la fin de la journée, on est généralement déjà très fatigué, et pourtant je restais souvent plus d’une heure en plus pour traiter des documents, rédiger des demandes d’orientation… C’était compliqué à gérer. » explique Ian Parsonage, infirmier associé et responsable de la pratique avancée chez Compass. L’arrivée de Heidi a permis de transformer cette organisation. Grâce à cet outil de transcription par IA, l’équipe a pu automatiser une grande partie de ses tâches administratives tout en optimisant les consultations. Selon Ian Parsonage, ce changement a été « une véritable révolution ». Compass House Surgery a ainsi réduit sa charge administrative jusqu’à 60 %, amélioré la qualité des consultations et renforcé le bien-être des équipes. « Plus vous l’utilisez, plus les bénéfices sont importants pour votre équipe et vos patients. »
Comment créer un plan de soins palliatifs centré sur le patient ?
Une approche centrée sur le patient consiste à aligner les soins dispensés sur les valeurs, les croyances, les souhaits et les objectifs de la personne accompagnée. Deux patients atteints d’une même pathologie peuvent vivre leur maladie de manière très différente. C’est pourquoi chaque plan de soins palliatifs doit être personnalisé et validé avec le patient lui-même. Voici plusieurs principes clés pour élaborer un plan de soins réellement centré sur la personne, accompagnés d’exemples concrets.
1. Commencer par les objectifs du patient, et non uniquement par son diagnostic
Il ne faut pas présumer que tous les patients souhaitent nécessairement une prise en charge symptomatique intensive ou la prolongation maximale de la vie. Il est préférable d’ouvrir le dialogue avec des questions telles que : « Qu’est-ce qui compte le plus pour vous aujourd’hui ? » Les préférences du patient en matière de confort, de lieu de prise en charge, de communication ou encore d’accompagnement spirituel et culturel doivent être documentées puis respectées tout au long du parcours de soins.
Exemple Plutôt que de se concentrer uniquement sur un traitement médicamenteux contre la douleur, un patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) explique que son objectif principal est de « respirer suffisamment bien pour assister au mariage de sa petite-fille ». Le plan de soins prévoit alors des ajustements de l’oxygénothérapie ainsi qu’un accompagnement temporaire à la mobilité afin de l’aider à atteindre cet objectif.
2. Impliquer les proches et les aidants dans la prise de décision
Lorsque le patient y consent, il est important d’encourager la participation des proches aux discussions relatives au plan de soins. Ces échanges permettent d’identifier la personne qui assumera le rôle d’aidant principal, mais aussi d’évaluer ses capacités et les éventuelles difficultés qu’elle pourrait rencontrer dans l’accompagnement du patient. Une information adaptée ainsi qu’un soutien émotionnel doivent également être proposés lorsque cela est nécessaire.
Exemple La fille d’un patient exprime son inquiétude à l’idée d’administrer de la morphine à son père. L’équipe de soins décide alors d’organiser une visite infirmière à domicile et de lui remettre des consignes écrites afin qu’elle se sente soutenue et suffisamment en confiance pour assumer cette responsabilité.
3. Adapter le plan de soins à l’évolution de l’état du patient
Les objectifs de soins peuvent évoluer au cours de la progression de la maladie. Il est donc essentiel de prévoir des réévaluations régulières du plan de soins. La vitesse d’évolution des maladies chroniques ou terminales variant fortement d’un patient à l’autre, il est également utile d’identifier les situations susceptibles de nécessiter une révision anticipée du plan, sans attendre la date de réévaluation prévue. Enfin, les professionnels doivent communiquer de manière transparente avec le patient et sa famille concernant l’évolution du pronostic et les différentes options de prise en charge disponibles.
Exemple Au départ, un patient souhaite rester à son domicile. Cependant, à mesure que les symptômes s’aggravent et que la fatigue devient plus importante, il exprime le souhait d’être pris en charge dans une structure d’hébergement spécialisée. Le plan de soins est alors révisé afin d’organiser cette transition dans les meilleurs délais.
4. Respecter les valeurs culturelles, religieuses et personnelles
Les croyances spirituelles, les pratiques traditionnelles et les éventuelles restrictions alimentaires du patient doivent être explorées puis intégrées au plan de soins lorsque cela est pertinent. Il convient également d’utiliser un langage adapté à la culture du patient et, si nécessaire, de faire appel à un interprète afin de limiter les barrières linguistiques. Les préférences non médicales exprimées par le patient doivent elles aussi être consignées et respectées.
Exemple Un patient musulman pratiquant souhaite être accompagné par des soignants du même sexe et bénéficier d’aménagements lui permettant de préserver ses temps de prière quotidiens. Le plan de soins tient compte de ces demandes et prévoit également une coordination avec un imam afin de lui apporter l’accompagnement spirituel souhaité.
Exemple de modèle de plan de soins palliatifs
Vous pouvez télécharger une copie de ce document ou le remplir automatiquement avec Heidi, votre assistant médical IA.
Les plans de soins palliatifs nécessitent une documentation détaillée ainsi qu’une coordination fluide entre les différents membres de l’équipe soignante. Réaliser l’ensemble de ces tâches manuellement peut rapidement devenir complexe et chronophage. Aujourd’hui, un assistant médical IA peut simplifier ce processus tout en garantissant précision et efficacité dans la documentation clinique.
Créez et mettez facilement en œuvre les plans de soins palliatifs avec Heidi
Heidi est un assistant médical IA conçu pour aider les équipes soignantes à remplir les modèles de plans de soins palliatifs en temps réel. Avec l’accord du patient, il vous suffit de lancer la transcription et de laisser Heidi travailler pendant la consultation. Voici comment Heidi peut vous aider à mettre en place un plan de soins palliatifs :
Transcription : Ouvrez Heidi sur votre ordinateur ou votre mobile, puis lancez la transcription en arrière-plan. Si certaines informations ne doivent pas être verbalisées pendant la consultation, vous pouvez les saisir directement dans les notes de contexte afin qu’elles soient prises en compte ultérieurement.
Personnalisation : À l’issue de la consultation, sélectionnez simplement le modèle de plan de soins palliatifs souhaité. Heidi retranscrit alors automatiquement les informations issues de l’échange avec le patient ainsi que les notes de contexte, puis les intègre dans les rubriques appropriées en respectant le format du modèle choisi.
Générez des documents complémentaires : Une fois le plan de soins palliatifs rempli, vous pouvez demander à Heidi de générer des documents complémentaires adaptés aux besoins de prise en charge, notamment de la documentation liée à l’accompagnement en fin de vie lorsque cela est nécessaire.
Aujourd’hui, plus de 1,5 million de consultations patients sont réalisées avec Heidi chaque semaine. La plateforme respecte les normes internationales ainsi que les réglementations locales applicables et assure la localisation des données pour ses clients en Australie, au Canada, aux États-Unis, au Royaume-Uni et dans d’autres pays. Pour en savoir plus, consultez notre documentation relative à la sécurité des patients et à la protection des données.
Ce modèle initial de plan de soins palliatifs est conçu pour aider les médecins généralistes à documenter une évaluation complète des patients nécessitant une prise en charge palliative. Il comprend des sections dédiées à l’identité du patient, l’historique de la maladie actuelle, les antécédents médicaux, les traitements en cours, les allergies, les antécédents sociaux et le contexte de vie.
Ce modèle s’adresse aux infirmiers et aux professionnels impliqués dans les soins palliatifs. Il facilite la documentation de l’état physique, cognitif et émotionnel du patient au cours de sa prise en charge. Il intègre notamment des sections dédiées aux scores ESAS, aux évaluations cognitives, au dépistage de la dépression ainsi qu’aux évaluations psychosociales.
Ce modèle constitue un outil particulièrement utile pour les infirmiers exerçant en soins palliatifs ainsi que pour les autres membres de l’équipe de soins. Il facilite la documentation détaillée de l’identité du patient, de ses préférences de prise en charge et des stratégies prévues pour la gestion des symptômes. Il permet également de s’assurer que les éléments réglementaires et administratifs associés à la prise en charge sont correctement consignés.
Les évaluations réalisées en soins palliatifs reposent généralement sur des échelles de mesure des symptômes et de la douleur, comme l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) ou, lorsque cela est pertinent, l’échelle PAINAD. Elles peuvent également inclure des évaluations de la qualité de vie, des dimensions psychosociales et spirituelles, ainsi que des outils mesurant le niveau d’autonomie fonctionnelle, tels que l’échelle de performance pour patients en soins palliatifs (PPS).
