Primera consulta neurología

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS * Penicilina: erupción cutánea ANTECEDENTES PERSONALES Hipotiroidismo diagnosticado hace 5 años, actualmente controlado con levotiroxina. Apendicectomía a los 12 años sin complicaciones. Niega alergias alimentarias. Tabaquismo activo, un paquete al día desde hace 15 años. Consumo ocasional de alcohol (socialmente, 2-3 copas de vino los fines de semana), niega consumo de drogas ilegales. ANTECEDENTES FAMILIARES Madre con Alzheimer de inicio tardío a los 75 años. Padre con hipertensión arterial. Hermano menor con migrañas crónicas. Niega antecedentes familiares de epilepsia o esclerosis múltiple. TRATAMIENTO PREVIO * Levotiroxina 50 mcg/día, vía oral por la mañana. * Ibuprofeno 400 mg, ocasionalmente para cefalea. * Suplemento multivitamínico, una vez al día. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenino de 48 años que acude a la consulta por presentar cefaleas de nueva aparición desde hace aproximadamente 3 meses. Las cefaleas se describen como holocraneales, pulsátiles, de intensidad 7/10 en escala de EVA, con una frecuencia de 3-4 episodios por semana y una duración de 4-6 horas por episodio. Se asocian a fotofobia y fonofobia, sin aura visual ni otros síntomas neurológicos focales acompañantes. Refiere que el dolor empeora con la actividad física leve y mejora parcialmente con el reposo en una habitación oscura y la toma de ibuprofeno. Menciona que estas cefaleas son diferentes a sus cefaleas tensionales habituales. No ha habido traumatismos craneales recientes ni cambios significativos en el estilo de vida. La paciente ha probado analgésicos de venta libre sin mejoría sostenida. Niega fiebre, pérdida de peso, cambios en la visión, debilidad o alteraciones de la sensibilidad. EXPLORACIÓN CLÍNICA Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Lenguaje fluido y coherente. Pares craneales: pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz, movimientos oculares extrínsecos completos y simétricos, campo visual por confrontación normal, reflejo corneal presente y simétrico, facial simétrico, audición conservada bilateralmente, movimientos del paladar y úvula central, esternocleidomastoideo y trapecio con fuerza normal, lengua central y sin fasciculaciones. Sistema motor: fuerza 5/5 en las cuatro extremidades, tono normal. Sensibilidad: conservada para todos los modalidades (táctil, dolorosa, vibratoria y propioceptiva). Reflejos osteotendinosos: bicipital, tricipital, rotuliano y aquíleo ++/++, simétricos. Reflejos patológicos ausentes. Coordinación: prueba dedo-nariz y talón-rodilla sin dismetría, marcha normal sin ataxia. Signos meníngeos negativos. Fondo de ojo normal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS * Se solicita Resonancia Magnética cerebral con contraste para descartar causas secundarias de cefalea. * Analítica de sangre completa (hemograma, bioquímica, tiroides) pendiente de resultados. Glucosa 95 mg/dL (70-100 mg/dL), Creatinina 0.8 mg/dL (0.6-1.2 mg/dL). DIAGNÓSTICO Cefalea de nueva aparición, posiblemente migraña sin aura. Se requiere descartar patología intracraneal subyacente dada la naturaleza atípica y la edad de inicio. TRATAMIENTO * Indometacina 25 mg tres veces al día durante 7 días para control sintomático agudo. * Profilaxis migrañosa: se considerará iniciar con topiramato o propranolol una vez descartadas causas secundarias con la RM. * Recomendación de llevar un diario de cefaleas para identificar posibles desencadenantes y monitorizar la frecuencia e intensidad. RECOMENDACIONES Revisión con resultados de RM cerebral en 3 semanas. Próxima consulta de seguimiento el 22 de noviembre de 2024.