Date : 1 November 2024
Âge : 45 ans
Prescripteur : Dr. Élodie Dubois
Profession et contraintes induites : Développeur logiciel, longues heures passées en position assise, mauvaise ergonomie du poste de travail.
Activité physique et contraintes induites : Course à pied occasionnelle (2-3 fois/semaine), douleur aggravée après la course.
Loisirs/occupations et contraintes induites : Jardinage léger, la flexion prolongée pour arracher les mauvaises herbes provoque des douleurs lombaires.
ANAMNÈSE
Attentes du patient : Soulagement de la douleur lombaire, pouvoir reprendre la course et le jardinage sans gêne, et comprendre la cause de ses douleurs pour les prévenir à l'avenir.
Anamnèse : Le patient rapporte des douleurs lombaires basses depuis environ 3 mois, survenues progressivement. Initialement une gêne légère, la douleur est devenue plus constante et intense au fil des semaines, irradiant parfois vers la fesse gauche sans dépasser le genou. Pas de traumatisme identifié. La douleur est pire en fin de journée et après une station assise prolongée.
Date de début de l'épisode : Août 2024
Facteur déclencheur : Apparition progressive, pas de facteur déclencheur aigu.
Croyances : Le patient pense que sa douleur est due à sa position assise prolongée au travail et craint d'avoir une hernie discale.
Peurs : Peur de devoir arrêter ses activités sportives et de voir sa condition s'aggraver.
Discours de changement : Le patient est très motivé à participer activement à sa rééducation et à apporter des modifications à son mode de vie pour améliorer sa condition.
MODULATION DES SYMPTÔMES
Symptômes actuels : La douleur est fluctuante, avec une tendance générale à l'augmentation après des périodes d'inactivité ou des mouvements spécifiques. Intensité moyenne de 4/10, pic à 7/10.
Limitations fonctionnelles actuelles : Difficulté à rester assis plus de 30 minutes, gêne à la flexion avant du tronc, douleur à la course à pied et au jardinage.
Symptômes constants : Gêne sourde au niveau lombaire bas.
Symptômes intermittents : Douleur vive irradiant vers la fesse gauche lors de la flexion prolongée ou après une longue période assise.
Empiré par : Station assise prolongée, flexion avant du tronc, course à pied, toux occasionnelle.
Amélioré par : Marche courte, décubitus dorsal, application de chaleur.
Activités qui n'influencent pas : Manger, lire en position allongée.
Douleur au repos : Légère gêne présente au repos, s'atténue en décubitus dorsal.
Effet de bouger : La flexion aggrave, l'extension partielle soulage initialement mais peut aggraver si forcée.
Effet du rythme circadien : Pire en fin de journée, légèrement amélioré le matin après le lever.
Sommeil : Interrompu occasionnellement par la douleur si le patient se tourne dans une position inconfortable. Difficulté à trouver une position confortable pour dormir.
QUESTIONS SPÉCIFIQUES
Douleurs nocturnes : Oui, occasionnelles lors des changements de position.
Maux de tête / nausées / vertiges / acouphènes : Aucun.
Douleur à la toux / éternuement / effort : Toux et éternuement peuvent provoquer une brève exacerbation de la douleur lombaire.
Troubles vésicaux / sphinctériens : Aucun.
Troubles à la marche : Aucun, mais la marche prolongée peut fatiguer le dos.
Médications : Ibuprofène occasionnellement pour gérer la douleur.
Santé générale / comorbidités : Bonne santé générale, pas de comorbidités significatives.
Chirurgie récente / importante : Aucune.
Antécédent de cancer : Aucun.
Antécédent de traumatisme : Aucun traumatisme lombaire récent. Ancien entorse de la cheville droite il y a 10 ans.
Perte de poids inexpliquée : Non.
Imagerie : Radiographie lombaire réalisée il y a 2 mois, rapportant une discopathie L5-S1 minime sans sténose significative.
OBSERVATION DE LA POSTURE
Assis : Le patient présente une posture affaissée avec une hypercyphose thoracique et une perte de la lordose lombaire. Douleur lombaire rapportée dans cette position.
Effet de la correction posturale assis sur les symptômes : Correction manuelle de la posture assise (maintien d'une lordose lombaire) entraîne une diminution immédiate de la douleur lombaire de 2/10 à 0/10.
Debout : Pas de déformation aiguë en shift observée. Légère cyphose thoracique, pas de torticolis.
EXAMEN NEUROLOGIQUE
Fonction motrice : Force 5/5 dans tous les myotomes des membres inférieurs.
Fonction sensitive : Sensibilité normale dans tous les dermatomes des membres inférieurs.
Réflexes : Réflexes rotuliens et achilléens bilatéraux 2+ et symétriques.
Tests neuro-dynamiques : Test de Lasègue négatif bilatéralement. Test de Léri négatif. ULTT normaux. Babinski et Hoffmann négatifs.
MARQUEURS
**Marqueur 1 :**
Perte d'amplitude : Flexion lombaire complète limitée par la douleur.
Symptôme : Douleur lombaire 7/10 avec irradiation à la fesse gauche en fin de course.
**Marqueur 2 :**
Perte d'amplitude : Extension lombaire limitée, sensation de raideur.
Symptôme : Gêne lombaire 3/10 en fin de mouvement.
**Marqueur 3 :**
Perte d'amplitude : Rotation du tronc vers la gauche légèrement limitée.
Symptôme : Gêne minime 1/10 au niveau lombaire droit.
**Marqueur 4 :**
Perte d'amplitude : Aucune.
Symptôme : Aucun.
Autres mouvements testés libres et indolores : Flexion latérale du tronc, abductions/adductions de hanches.
ACTIONS THÉRAPEUTIQUES
**Action thérapeutique testée 1 :**
Symptômes avant (position) : Douleur lombaire 4/10 en station assise prolongée.
Symptômes pendant (évolution à la répétition) : Extensions lombaires répétées en décubitus ventral : la douleur diminue progressivement avec la répétition.
Réponse symptomatique après : Diminution de la douleur lombaire à 1/10 et centralisation de la douleur (plus d'irradiation fessière).
Effet sur les marqueurs : Amélioration de l'amplitude de la flexion lombaire (marche plus facile), diminution de la douleur associée à la flexion.
**Action thérapeutique testée 2 :**
Symptômes avant (position) : Douleur lombaire 7/10 à la flexion complète.
Symptômes pendant (évolution à la répétition) : Flexion lombaire répétée en position debout : la douleur s'aggrave rapidement à 8/10.
Réponse symptomatique après : Aggravation des symptômes et périphérisation de la douleur vers la fesse.
Effet sur les marqueurs : Aggravation de la perte d'amplitude en flexion, augmentation de la douleur associée.
**Action thérapeutique testée 3 :**
Symptômes avant (position) : Gêne lombaire 3/10 en fin d'extension.
Symptômes pendant (évolution à la répétition) : Flexions latérales répétées en position debout : aucune influence sur les symptômes.
Réponse symptomatique après : Pas de changement des symptômes.
Effet sur les marqueurs : Pas d'effet significatif sur les marqueurs de flexion ou d'extension.
SYNTHÈSE DE LA CONSULTATION D'ÉVALUATION INITIALE
Motivation du patient : Le patient est très motivé à retrouver une vie active sans douleur et à comprendre comment gérer sa condition sur le long terme.
Origine : Douleur mécanique lombaire, probablement discale, exacerbée par les postures prolongées et les mouvements en flexion.
Classification : Dérangement postural (selon la méthode McKenzie) avec composante de dérangement articulaire.
Direction : Direction préférentielle en extension.
Force : Force légère à modérée, à augmenter progressivement.
Éducation : Explication du concept de centralisation et de périphérisation. Importance de la correction posturale en station assise. Introduction aux extensions lombaires en décubitus ventral comme exercice de gestion de la douleur.
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
À la prochaine consultation : Réduction de la douleur lombaire à 2/10 maximum en fin de journée. Capacité à rester assis 45 minutes sans douleur significative. Réalisation des extensions lombaires 10 fois, 5x/jour, avec auto-gestion des symptômes.
À long terme : Reprise complète de la course à pied et du jardinage sans douleur. Autonomie dans la gestion de ses symptômes et prévention des récidives. Amélioration de la posture générale.
À tester lors de la prochaine consultation : Tolérance à des extensions lombaires plus profondes. Réévaluation de la posture assise avec application des conseils. Progression vers des exercices d'extension en charge si la direction est bien maintenue.
Date : [date de la consultation] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Âge : [âge du patient] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Prescripteur : [nom du médecin prescripteur] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Profession et contraintes induites : [profession et contraintes physiques ou posturales associées] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Activité physique et contraintes induites : [activités physiques pratiquées et contraintes associées] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Loisirs/occupations et contraintes induites : [loisirs et contraintes associées] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
ANAMNÈSE
Attentes du patient : [ce que le patient souhaite obtenir de cette rééducation] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Anamnèse : [historique détaillé de la plainte] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Date de début de l'épisode : [date ou période de début] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Facteur déclencheur : [événement ou circonstance ayant déclenché les symptômes] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Croyances : [croyances du patient concernant sa condition] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Peurs : [peurs du patient liées à sa condition] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Discours de changement : [motivation et disposition du patient au changement] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
MODULATION DES SYMPTÔMES
Symptômes actuels : [tendance actuelle des symptômes] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Limitations fonctionnelles actuelles : [activités limitées par les symptômes] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Symptômes constants : [symptômes présents en permanence] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Symptômes intermittents : [symptômes apparaissant de façon intermittente] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Empiré par : [facteurs aggravants] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Amélioré par : [facteurs soulageants] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Activités qui n'influencent pas : [activités sans effet sur les symptômes] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Douleur au repos : [présence et caractéristiques de la douleur au repos] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Effet de bouger : [effet du mouvement sur les symptômes] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Effet du rythme circadien : [variation des symptômes au cours de la journée] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Sommeil : [qualité du sommeil et impact des symptômes sur le sommeil] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
QUESTIONS SPÉCIFIQUES
Douleurs nocturnes : [présence et caractéristiques des douleurs nocturnes] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Maux de tête / nausées / vertiges / acouphènes : [présence et caractéristiques] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Douleur à la toux / éternuement / effort : [présence et caractéristiques] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Troubles vésicaux / sphinctériens : [présence et caractéristiques] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Troubles à la marche : [présence et caractéristiques] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Médications : [médicaments actuels] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Santé générale / comorbidités : [état de santé général et comorbidités] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Chirurgie récente / importante : [chirurgies pertinentes] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Antécédent de cancer : [antécédents oncologiques] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Antécédent de traumatisme : [antécédents traumatiques] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Perte de poids inexpliquée : [présence d'une perte de poids inexpliquée] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Imagerie : [résultats d'imagerie disponibles] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
OBSERVATION DE LA POSTURE
Assis : [appréciation de la qualité de la position assise et symptômes présents dans cette position] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Effet de la correction posturale assis sur les symptômes : [réponse symptomatique à la correction posturale en position assise] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Debout : [présence de déformation aiguë en shift, cyphose ou torticolis] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
EXAMEN NEUROLOGIQUE
Fonction motrice : [résultats de l'évaluation motrice] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Fonction sensitive : [résultats de l'évaluation sensitive] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Réflexes : [résultats des réflexes ostéo-tendineux] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Tests neuro-dynamiques : [résultats des tests neuro-dynamiques : Lasègue, Léri, ULTT, Babinski, Hoffmann] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
MARQUEURS
**Marqueur 1 :**
Perte d'amplitude : [décrire la perte d'amplitude] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Symptôme : [symptôme associé] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
**Marqueur 2 :**
Perte d'amplitude : [décrire la perte d'amplitude] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Symptôme : [symptôme associé] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
**Marqueur 3 :**
Perte d'amplitude : [décrire la perte d'amplitude] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Symptôme : [symptôme associé] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
**Marqueur 4 :**
Perte d'amplitude : [décrire la perte d'amplitude] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Symptôme : [symptôme associé] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Autres mouvements testés libres et indolores : [lister les mouvements testés sans restriction ni douleur] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
ACTIONS THÉRAPEUTIQUES (Regrouper les informations pour chaque action thérapeutique testée. Inclure uniquement les actions explicitement mentionnées dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
**Action thérapeutique testée 1 :**
Symptômes avant (position) : [décrire les symptômes avant le test] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Symptômes pendant (évolution à la répétition) : [décrire les symptômes pendant le test] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Réponse symptomatique après : [décrire les symptômes après le test] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Effet sur les marqueurs : [décrire l'effet sur les marqueurs] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
**Action thérapeutique testée 2 :**
Symptômes avant (position) : [décrire les symptômes avant le test] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Symptômes pendant (évolution à la répétition) : [décrire les symptômes pendant le test] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Réponse symptomatique après : [décrire les symptômes après le test] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Effet sur les marqueurs : [décrire l'effet sur les marqueurs] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
**Action thérapeutique testée 3 :**
Symptômes avant (position) : [décrire les symptômes avant le test] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Symptômes pendant (évolution à la répétition) : [décrire les symptômes pendant le test] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Réponse symptomatique après : [décrire les symptômes après le test] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Effet sur les marqueurs : [décrire l'effet sur les marqueurs] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
**SYNTHÈSE DE LA CONSULTATION D'ÉVALUATION INITIALE**
Motivation du patient : [raisons exprimées par le patient pour vouloir changer sa situation] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Origine : [origine présumée des symptômes] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Classification : [classification selon la méthode MDT ou autre] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Direction : [direction préférentielle de traitement] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Force : [intensité de force nécessaire pour le traitement] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Éducation : [éléments d'éducation thérapeutique dispensés au patient] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
**OBJECTIFS DU TRAITEMENT**
À la prochaine consultation : [objectifs à court terme] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
À long terme : [objectifs à long terme] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
À tester lors de la prochaine consultation : [actions ou exercices à tester à la prochaine séance] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
(Ne jamais inventer les données du patient, évaluations, plans, interventions, valorisations ni plans de continuité de soins : utiliser uniquement la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique comme référence pour les informations incluses dans cette note. Si une information liée à un espace réservé n'a pas été explicitement mentionnée dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique, ne pas indiquer que l'information n'a pas été mentionnée : simplement laisser l'espace réservé ou omettre l'espace réservé complètement.)
