HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL:
- El paciente se presenta hoy con dolor en la rodilla derecha y dificultad para caminar.
- El dolor comenzó hace dos semanas después de una caída mientras jugaba al fútbol. El dolor es constante, empeora con la actividad y se alivia con el reposo. El paciente informa que siente un chasquido en la rodilla en el momento de la lesión. No hay antecedentes de lesiones previas en la rodilla.
- El paciente no ha recibido ningún tratamiento previo.
- El paciente busca alivio del dolor y la capacidad de volver a sus actividades normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS:
- Sin antecedentes médicos significativos.
- Sin cirugías previas.
MEDICAMENTOS:
- Paracetamol 500mg cada 6 horas según sea necesario para el dolor.
HISTORIA SOCIAL Y EVALUACIÓN FUNCIONAL:
- El paciente es estudiante y juega al fútbol de forma regular.
- Niega consumo de alcohol, tabaco o cannabis.
- No alergias conocidas.
EXAMEN FÍSICO:
- TA: 120/80 mmHg, FC: 78 lpm, SatO2: 98%.
- Inspección: Ligero edema en la rodilla derecha.
- Palpación: Sensibilidad en la línea articular y en el ligamento colateral medial.
- Rango de movimiento: Limitado debido al dolor, especialmente en la flexión.
- Pruebas de fuerza: Debilidad en la extensión de la rodilla.
- Estabilidad articular: Prueba de Lachman positiva, sugiriendo inestabilidad del ligamento cruzado anterior.
- Hallazgos neurovasculares: Pulsos distales presentes, sin déficit neurológico.
INVESTIGACIONES:
- Radiografía de rodilla derecha: Sin fractura evidente.
- RM de rodilla derecha: Desgarro del ligamento cruzado anterior (LCA) y posible lesión del menisco medial.
EVALUACIÓN Y PLAN:
1. Desgarro del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) y posible lesión del menisco medial.
- Investigaciones planificadas: Revisión de RM por radiólogo.
- Tratamiento quirúrgico planificado: Reconstrucción del LCA con injerto autólogo. Se discutió el procedimiento con el paciente, incluyendo los riesgos y beneficios. Se realizará en régimen ambulatorio. Se prescribirá medicación postoperatoria para el dolor y la profilaxis de trombosis venosa profunda.
- Opciones de tratamiento no quirúrgico: Fisioterapia preoperatoria para fortalecer los músculos circundantes.
- Preparación preoperatoria: Suspender la actividad deportiva. Instrucciones prequirúrgicas sobre ayuno y medicación.
- Plan de cuidados postoperatorios: Hospitalización de 1 día. Fisioterapia intensiva. Control del dolor. Citas de seguimiento a las 2, 6 y 12 semanas.
- Derivaciones relevantes: Fisioterapia.
NOTAS ADICIONALES:
- Se educó al paciente sobre la condición, el procedimiento quirúrgico, las posibles complicaciones y la importancia de la rehabilitación.
- Instrucciones preoperatorias y postoperatorias proporcionadas.
- El paciente está preocupado por el tiempo de recuperación y la posibilidad de volver a jugar al fútbol. Se le aseguró que con la rehabilitación adecuada, es probable que recupere la función completa.
