Evaluación – Ortesis / Rehabilitación Funcional

SUBJETIVO: - Paciente de 65 años se presenta a la consulta por dolor en el pie izquierdo y dificultad para caminar (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) Historia de la Enfermedad Actual (HEA) - Punzante (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Dolor 7/10, empeora al caminar y mejora con reposo. Provoca cojera. (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Parte superior del pie izquierdo (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - 3 meses (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Gradual (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Caminar largas distancias (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Reposo y elevación (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Analgésicos de venta libre (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - No (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - No (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) Cualquier otro profesional activo (OAP) - Fisioterapeuta (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) ANTECEDENTES: - Padre con diabetes (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Hipertensión controlada con medicación (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Fractura de tobillo izquierdo hace 10 años (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) RADIOLÓGIA: - Radiografías de pie izquierdo que muestran signos de osteoartritis (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) HISTORIA SOCIAL - Trabaja como contable, camina poco. Usa zapatos de trabajo con soporte. No fuma, consume alcohol ocasionalmente. Vive con su esposa. (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) OBJETIVO: - Rango de movimiento limitado en el tobillo izquierdo. Dolor a la palpación en la articulación metatarsofalángica. (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) Hallazgos Dermatológicos - No (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) Hallazgos Musculoesqueléticos - Pie plano izquierdo (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - No (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - No (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Hallux limitus izquierdo (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - No (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - No (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - No (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) EVALUACIÓN: - Osteoartritis en pie izquierdo (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Esguince de tobillo, fascitis plantar (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) PLAN / TRATAMIENTO: - Recomendar zapatos con buen soporte y plantillas ortopédicas (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Derivar a fisioterapia para evaluación y tratamiento (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Plantillas ortopédicas personalizadas (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Explicar la condición y el plan de tratamiento al paciente (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Cita de seguimiento en 4 semanas (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) (Nunca invente detalles del paciente, evaluación, diagnóstico, intervenciones, evaluación ni plan de atención continua; utilice únicamente la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia para la información. Si algún dato relacionado con un marcador no ha sido mencionado explícitamente, no indique que no ha sido mencionado; simplemente deje el marcador o la sección correspondiente en blanco. Use tantas viñetas como sea necesario para capturar toda la información pertinente de la transcripción.)