Bilan de Consultation ORL

**<u>Compte rendu de consultation ORL</u>** **Motif de consultation :** [raison principale de la consultation ORL] (Inclure seulement si explicitement mentionnée dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon omettre complètement. Rédiger en phrases complètes.) **Antécédents médicaux :** [antécédents médicaux pertinents pour la sphère ORL] (Inclure seulement si explicitement mentionnés dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon omettre la section entièrement. Présenter sous forme de liste à puces.) **Antécédents chirurgicaux ORL :** [interventions chirurgicales ORL antérieures] (Inclure seulement si explicitement mentionnées dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon omettre complètement. Rédiger en phrases complètes.) **Traitements en cours :** [médicaments actuels] (Inclure seulement si explicitement mentionnés dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon omettre complètement. Présenter sous forme de liste à puces.) **Histoire de la maladie actuelle :** [description détaillée des symptômes actuels, leur évolution, leur durée et leurs caractéristiques] (Inclure seulement si explicitement mentionnée dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon omettre complètement. Rédiger en phrases complètes sous forme de paragraphe.) **_Examen clinique :_** **Examen général :** [état général du patient] (Inclure seulement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon omettre complètement. Rédiger en phrases complètes.) **Examen ORL :** [constatations de l’examen ORL] (Inclure seulement si explicitement mentionnées dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon omettre complètement. Rédiger en phrases complètes.) **Examens complémentaires :** [résultats des examens complémentaires réalisés] (Inclure seulement si explicitement mentionnés dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon omettre la section entièrement. Présenter sous forme de liste à puces.) **Diagnostic :** [diagnostic principal et diagnostics différentiels] (Inclure seulement si explicitement mentionnés dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon omettre complètement. Rédiger en phrases complètes.) **Plan thérapeutique :** [traitement proposé, médicaments prescrits, interventions recommandées] (Inclure seulement si explicitement mentionnés dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon omettre complètement. Présenter sous forme de liste à puces.) **Suivi :** [modalités de suivi, prochaine consultation, examens à programmer] (Inclure seulement si explicitement mentionnés dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon omettre complètement. Rédiger en phrases complètes.) (Ne jamais inventer de données concernant le patient, les évaluations, les plans, les interventions, les conclusions ou les prochaines étapes. Utiliser uniquement la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique comme référence pour les informations incluses dans cette note. Si une information liée à un espace réservé n’a pas été explicitement mentionnée dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique, ne pas indiquer qu’elle n’a pas été mentionnée : omettre simplement cet espace réservé ou la section correspondante.)