Urgencias - Ingreso General

MOTIVO DE CONSULTA: [Descripción del motivo principal de la consulta, incluyendo duración, en una sola frase] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) ANTECENDENTES MÉDICOS PERSONALES (no exhaustivos): - [Lista de condiciones médicas previas] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - [Historia social] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - [Historia familiar] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - [Historia social incluyendo hábitos de tabaquismo, consumo de alcohol y uso de drogas](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) MEDICAMENTOS (no exhaustivas): - [Medicamentos actuales; incluir fuente de información, especialmente si proviene del registro electrónico o Connecting Ontario](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) ALERGIAS: - [Cualquier alergia y reacciones asociadas](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) HISTORIA DE LA ENFERMDAD ACUTAL: [Proporcione una narrativa detallada de los síntomas y antecedentes relevantes, incluyendo negativos pertinentes, factores de riesgo y exposiciones] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) [Describa cualquier aparición previa de los síntomas o problemas actuales, incluyendo visitas recientes, evaluaciones o ingresos hospitalarios en el último año] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) [Describa visitas relacionadas, investigaciones realizadas, manejo y cualquier diagnóstico] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) [Incluya medicamentos tomados y la respuesta del paciente] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) [Síntomas asociados] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) [Otros antecedentes relevantes](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) REVISIÓN POR SISTEMAS: - Constitucional: [Cambio de peso, Fiebre, Escalofríos, Sudoración nocturna, Fatiga, Malestar general] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Ojos: [Dolor ocular, Hinchazón, Enrojecimiento, Sensación de cuerpo extraño, Secreción, Cambios en la visión] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Oídos, Nariz, Boca, Garganta: [Cambios en audición, Dolor de oído, Congestión nasal, Dolor sinusal, Ronquera, Dolor de garganta, Rinorrea, Dificultad para tragar] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Cardiovascular: [Dolor torácico, Disnea, DPN, Disnea con el esfuerzo, Ortopnea, Claudicación, Edema, Palpitaciones] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Respiratorio: [Tos, Producción de esputo, Sibilancias, Exposición al humo, Disnea] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Gastrointestinal: [Náuseas, Vómitos, Diarrea, Estreñimiento, Dolor abdominal, Acidez, Disfagia, Hematoquecia, Melenas, Ictericia] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Genitourinario: [Disuria, Frecuencia urinaria, Hematuria, Incontinencia urinaria, Dolor en flanco, Cambios en el flujo urinario] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Músculoesquelético: [Artralgias, Mialgias, Inflamación articular, Dolor de espalda, Dolor de cuello] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Tegumentario: [Lesiones cutáneas, Prurito, Cambios en el cabello, Secreción del pezón] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Neurológico: [Debilidad, Entumecimiento, Parestesias, Síncope, Mareo, Cefalea] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Psiquiátrico: [Ansiedad, Depresión, Insomnio, Delirios, Ideación suicida, Alucinaciones] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Endocrino: [Poliuria, Polidipsia, Intolerancia a la temperatura] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Hematológico/Linfático: [Hematomas, Sangrados, Historial de transfusiones, Linfadenopatía] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Alérgico/Inmunológico: [Reacciones alérgicas, Trastornos autoinmunes] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) (No incluir ninguna sección anterior si no se menciona.) EXAMEN FÍSICO: - Apariencia general: [Descripción breve de la apariencia general] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Signos vitales: [Anotar temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, niveles de glucosa, saturación de oxígeno y cualquier otro signo vital mencionado] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta (HEENT - Head, Eyes, Ears, Nose, and Throat): [Hallazgos relacionados] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Respiratorio: [Hallazgos del sistema respiratorio, como entrada de aire, crepitantes o sibilancias] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Cardíaco: [Hallazgos del sistema cardiovascular, como ruidos cardíacos, soplos] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Abdominal: [Hallazgos a la palpación, sensibilidad] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Piel: [Hallazgos relacionados con la piel, incluyendo erupciones] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - Otros: [Otros hallazgos del examen físico, si se mencionan] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) INVESTIGACIONES: - [Resultados de análisis de sangre básicos] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - [Resultados de estudios de imagen] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - [Hallazgos de ECG](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) EVALUACIÓN Y PLAN: - [Diagnóstico más probable y diagnósticos diferenciales sugeridos por el médico, así como el plan general para evaluación, diagnóstico y manejo en urgencias y tras el alta] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - [Medicaciones recomendadas y dosis] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - [Consejos generales de atención para el paciente] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - [Signos de alarma que justificarían volver a urgencias] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - [Recomendaciones para seguimiento](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) SEGUIMIENTO POR MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: - [Lista de elementos identificados específicamente por el médico para seguimiento por el proveedor de atención primaria habitual del paciente, en formato de puntos] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) DIAGNÓSTICO FINAL O DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: - [Diferenciar si se trata de un diagnóstico final o presuntivo] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) - [Diagnóstico principal](solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco.) (Nunca invente detalles del paciente, evaluaciones, diagnósticos, intervenciones, evaluaciones ni planes de atención continua; utilice únicamente la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia para la información incluida en su nota. Si alguna información relacionada con un marcador de posición no ha sido mencionada explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, no debe indicar que no ha sido mencionada; simplemente deje el marcador o la sección correspondiente en blanco.)