Specialty: General Practitioner
INTERROGATOIRE
Mère de l'enfant rapporte des antécédents de bronchiolites à répétition durant la petite enfance. L'enfant, âgé de 5 ans, se plaint parfois de douleurs abdominales après les repas.
NOTE PÉDIATRIQUE
Croissance :
Poids en kg: 20 kg
Taille en cm: 110 cm
IMC en kg/m²: 16.5 kg/m²
Courbes de croissance: Courbes stables, se situant au 50ème percentile pour le poids et la taille. Pas de stade pubertaire significatif.
Suivi staturo-pondéral et évolution depuis la dernière visite, y compris stade pubertaire si précisé: Bonne évolution staturo-pondérale depuis la dernière visite il y a 6 mois, avec une prise de poids et de taille harmonieuse. Aucun signe de puberté n'est observé.
Alimentation :
- Mode d'alimentation : Trois repas par jour, deux collations. Bonne prise alimentaire, repas équilibrés. Pas de lait artificiel.
- Diversification : Introduction des solides à 6 mois. Bonne appétit. Tolérance alimentaire excellente, pas d'allergies connues. Aucune sélectivité alimentaire notable.
- Hydratation : Bonne hydratation, l'enfant boit principalement de l'eau.
- Consommation de sucres : Consommation occasionnelle de sucreries, limitée par les parents.
- Consommation de laitages : 2 à 3 produits laitiers par jour (yaourts, fromage).
- Apport en fer : Apport jugé suffisant via l'alimentation (viande rouge, légumes verts).
Sommeil :
* Durée totale de sommeil: Environ 10-11 heures par nuit.
* Rythme: Endormissement vers 20h30, réveil vers 7h00.
* Réveils nocturnes: Occasionnels, environ 1 à 2 fois par semaine, généralement courts.
* Siestes: Ne fait plus de sieste en journée.
* Rituels du coucher: Histoire lue par un parent.
* Co-dodo: Non.
* Qualité du sommeil: Jugée bonne par les parents.
Développement / Comportement :
- Développement moteur et compétences fonctionnelles : Développement moteur conforme à l'âge. Bonne coordination. Aucune **régression** ou **retard** noté.
- Langage et communication : Langage clair et bien structuré pour son âge. Vocabulaire riche. Aucune **régression** ou **retard** noté.
- Développement social et émotionnel : Socialise bien avec ses pairs à l'école. Exprime ses émotions. Aucune préoccupation comportementale majeure. Aucune **régression** ou **retard** noté.
Scolarité et apprentissages :
Niveau scolaire: Moyenne section de maternelle. Comportement positif en classe. Bons résultats académiques pour son âge. Bonne concentration. Aucun soutien éducatif ou thérapie en cours.
Environnement et garde :
* Mode de garde ou scolarisation: Scolarisé à temps plein en école maternelle.
* Dynamique familiale: Vit avec ses deux parents et une sœur aînée. Ambiance familiale stable et sereine.
* Logement et conditions environnementales: Logement sain et adapté aux besoins de la famille.
Prévention et suivi :
* Statut vaccinal et calendrier: Vaccinations à jour selon le calendrier vaccinal français.
* Documents administratifs demandés: Certificat médical pour le sport scolaire remis.
* Conseils donnés concernant la promotion de la santé et la sécurité: Rappel des règles d'hygiène de base, importance de l'activité physique et de la lecture. Conseils sur la sécurité routière et à la maison.
Antécédents :
- Grossesse et naissance : Grossesse menée à terme (39 SA), poids de naissance 3.5 kg. Accouchement par voie basse sans complication. Séjour néonatal sans particularité.
- Antécédents familiaux : Père souffre d'asthme saisonnier. Mère sans antécédents médicaux notables. Aucun antécédent familial de maladies génétiques ou chroniques significatives.
- Autres : Allergies: Aucune. Pas de pathologies chroniques ni de traitements habituels. Aucun antécédent chirurgical.
Rendez-vous à venir:
Spécialité: Pédiatre, motif: Bilan de 6 ans, date: 15 mars 2025.
EXAMEN
Constantes :
Poids en kg: 20 kg, Taille en cm: 110 cm, IMC en kg/m²: 16.5 kg/m², Température en °C: 37.0 °C, Fréquence cardiaque en bpm: 95 bpm.
Examen clinique :
* Général: Enfant alerte, coopératif, bon état général.
* ORL: Tympans clairs, pharynx non inflammatoire, fosses nasales libres.
* Cardiaque: Rythme régulier, bruits du cœur normaux. Pas de souffle.
* Pulmonaire: Murmure vésiculaire présent et symétrique. Pas de râles ni sibilants.
* Abdominal: Abdomen souple, indolore à la palpation. Pas d'organomégalie. **Douleurs abdominales occasionnelles non reproduites à la palpation.**
* Neurologique: Examen neurologique sans particularité, réflexes ostéotendineux vifs et symétriques.
* Cutané: Peau saine, pas de lésions.
* Locomoteur: Mobilité complète et sans douleur des articulations.
CONCLUSION
* Croissance et développement: Croissance et développement psychomoteur harmonieux et conformes à l'âge. Aucun signe de puberté précoce.
* État général et comportement: Bon état général. Comportement adapté, bonne socialisation.
* Points à surveiller: Poursuite de la surveillance des douleurs abdominales occasionnelles, avec conseil d'hydratation et d'alimentation équilibrée.
* Prévention et conseils: Poursuite du suivi vaccinal. Rappel de l'importance de l'activité physique et d'un temps d'écran limité.
* Considérations scolaires ou liées à l'adolescence si applicable: Bonne adaptation scolaire, pas de difficulté d'apprentissage signalée.
À VENIR
Rendez-vous : Bilan de santé chez le pédiatre en mars 2025.
Prévention : Vaccination ROR rappel à 6 ans.
Suivi : Prochain contrôle annuel chez le généraliste le 1 November 2025.
Conseils : Poursuivre une alimentation variée et équilibrée, encourager le jeu extérieur et la lecture. Surveillance des douleurs abdominales.
INTERROGATOIRE
[Mentionner les antécédents médicaux rapportés par les parents et l'enfant, ainsi que les drapeaux rouges] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
NOTE PÉDIATRIQUE
(Afficher uniquement les sections pour lesquelles une information est explicitement fournie dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique. Omettre toute section sans contenu.)
Croissance :
[Poids en kg] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
[Taille en cm] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
[IMC en kg/m²] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
[Périmètre crânien en cm] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
[Courbes de croissance] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
[Suivi staturo-pondéral et évolution depuis la dernière visite, y compris stade pubertaire si précisé] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Alimentation :
- Mode d'alimentation : [Mode d'alimentation, fréquence, quantités, tolérance, détails du lait artificiel si applicable] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
- Diversification : [Introduction des solides, appétit, tolérance alimentaire, allergies, sélectivité alimentaire] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
- Hydratation : [Statut d'hydratation] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
- Consommation de sucres : [Consommation de sucres] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
- Consommation de laitages : [Consommation de laitages] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
- Apport en fer : [Apport en fer] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
- Grands enfants/adolescents : [Équilibre alimentaire global, grignotage, boissons sucrées, régimes particuliers, troubles du comportement alimentaire] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Sommeil :
[Durée totale de sommeil, rythme, réveils nocturnes, siestes, rituels du coucher, co-dodo, qualité du sommeil] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Présenter sous forme de liste à puces.)
Développement / Comportement :
- Développement moteur et compétences fonctionnelles : [Développement moteur et compétences fonctionnelles] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Mentionner les retards ou régressions en **gras**.)
- Langage et communication : [Langage et communication] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Mentionner les retards ou régressions en **gras**.)
- Développement social et émotionnel : [Développement social et émotionnel, attention, préoccupations comportementales] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Mentionner les retards ou régressions en **gras**.)
- Développement de l'adolescent : [Développement de l'adolescent et comportements à risque si applicable] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Mentionner les retards ou régressions en **gras**.)
Scolarité et apprentissages :
[Niveau scolaire, comportement en classe, résultats académiques, concentration, soutiens éducatifs ou thérapies] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Environnement et garde :
[Mode de garde ou scolarisation, dynamique familiale, logement et conditions environnementales] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Présenter sous forme de liste à puces.)
Prévention et suivi :
[Statut vaccinal et calendrier, documents administratifs demandés, conseils donnés concernant la promotion de la santé et la sécurité] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Présenter sous forme de liste à puces.)
Antécédents :
- Grossesse et naissance : [Grossesse et naissance incluant terme, poids de naissance, complications, accouchement, séjour néonatal] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
- Antécédents familiaux : [Antécédents familiaux pertinents] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
- Autres : [Pathologies chroniques, traitements habituels, allergies, antécédents chirurgicaux] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Rendez-vous à venir :
[Spécialité, motif et date] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
EXAMEN
Constantes :
[Poids en kg, Taille en cm, Périmètre crânien en cm, IMC en kg/m², Température en °C, Fréquence cardiaque en bpm, Saturation en oxygène en %, Tension artérielle en mmHg si applicable] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Examen clinique :
[Systèmes adaptés à l'âge et observations comportementales pertinentes] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Présenter sous forme de liste à puces et mettre en **gras** toute anomalie.)
CONCLUSION
[Synthèse globale de la situation actuelle sous forme de liste à puces, incluant croissance et développement, état général et comportement, points à surveiller, prévention et conseils, et considérations scolaires ou liées à l'adolescence si applicable] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
À VENIR
Rendez-vous : [Spécialité, motif et date/lieu] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Prévention : [Vaccinations, bilans ou dépistages planifiés] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Suivi : [Prochain contrôle prévu ou modalité de suivi] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Conseils : [Conseils de santé, sécurité et prise en charge donnés] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
(Ne jamais inventer les données du patient, évaluations, plans, interventions, valorisations ni plans de continuité de soins : utiliser uniquement la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique comme référence pour les informations incluses dans cette note. Si une information liée à un espace réservé n'a pas été explicitement mentionnée dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique, ne pas indiquer que l'information n'a pas été mentionnée : simplement laisser l'espace réservé ou omettre l'espace réservé complètement.)
