Informe Clínico de Urgencias

INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS **Nombre:** María **Primer apellido:** López **Segundo apellido:** García **CIP de la C. Autónoma:** ES1234567890 **DNI/T. Residencia/Pasaporte:** 12345678A **Teléfono:** 600123456 **Edad:** 45 años **Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso:** 1 Noviembre 2024, 09:30 **Fecha y hora del alta:** 1 Noviembre 2024, 14:15 **Procedencia:** Decisión del paciente o familiar **Motivo del alta:** Traslado a domicilio **Tipo de consulta:** Urgencia general **MOTIVO DE CONSULTA** Dolor abdominal agudo en fosa ilíaca derecha desde hace 6 horas, acompañado de náuseas y febrícula. **ANTECEDENTES** **Alergias:** Penicilina (erupción cutánea) **Enfermedades previas:** Hipertensión arterial esencial controlada con medicación. Apendicectomía en la infancia. **Medicación previa cerrada:** Amoxicilina (finalizada hace 2 semanas por infección respiratoria). **Medicación previa activa:** Valsartán 80mg/día. **Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos:** Parto eutócico hace 15 años. Apendicectomía a los 10 años. No otros antecedentes relevantes. **Situación funcional:** Activa e independiente para las actividades de la vida diaria. **Antecedentes sociales y profesionales:** Vive sola, trabaja como administrativa. No fumadora, consumo ocasional de alcohol. **HISTORIA ACTUAL** Paciente refiere inicio súbito de dolor en fosa ilíaca derecha, progresivo, tipo cólico, que irradia a región periumbilical. Se acompaña de náuseas sin vómitos y sensación de febrícula. No refiere cambios en el ritmo intestinal ni síntomas urinarios. El dolor ha empeorado progresivamente desde su inicio. **EXPLORACIÓN FÍSICA** **Constantes:** TA: 130/80 mmHg, FC: 98 lpm, Tª: 37.8ºC, SatO2: 98% (aire ambiente), FR: 18 rpm. **Resumen de exploración:** Paciente consciente y orientada. Pálida, normohidratada. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha, con defensa muscular y signo de Blumberg positivo. Ruidos hidroaéreos disminuidos. No masas ni megalias. Resto de la exploración por sistemas sin hallazgos relevantes. **RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS** **Laboratorio:** Hemograma: Leucocitosis (15.000/uL) con neutrofilia (85%). PCR: 50 mg/L. Bioquímica básica y función renal normal. Sedimento de orina: negativo. **Imagen:** Ecografía abdominal: Apéndice cecal engrosado (10mm) y no compresible, con líquido periapendicular. Compatible con apendicitis aguda. **Otras pruebas:** No se realizaron otras pruebas complementarias. **EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS** Tras la exploración y las pruebas complementarias, se confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda. Se inició fluidoterapia intravenosa y antibioterapia empírica. La paciente fue evaluada por cirugía y se decidió intervención quirúrgica urgente. Se gestionó el traslado al servicio de cirugía general para la apendicectomía. **DIAGNÓSTICO PRINCIPAL** Apendicitis aguda (K35.80) **OTROS DIAGNÓSTICOS** Hipertensión arterial esencial (I10) **PROCEDIMIENTOS** Canalización de vía venosa periférica, administración de analgésicos intravenosos, administración de antibióticos intravenosos (Cefoxitina 2g IV). **TRATAMIENTO** **Técnicas terapéuticas:** Fluidoterapia intravenosa (Suero salino fisiológico 1000ml a 125ml/h). Analgesia (Paracetamol 1g IV, Metamizol 2g IV según pauta). **Fármacos:** Cefoxitina 2g IV dosis única preoperatoria. Pendiente de pauta postoperatoria. **Recomendaciones:** Preparación para quirófano. Mantener en dieta absoluta. Monitorización de constantes vitales y evolución del dolor. **OTRAS RECOMENDACIONES** Se informó a la paciente y a su familiar sobre el diagnóstico y el plan terapéutico. Se proporcionó información sobre los riesgos y beneficios de la cirugía. Se recomendará seguimiento postoperatorio con su médico de cabecera tras el alta hospitalaria. **Nombre responsable 1:** Dr. Javier Ruiz **Categoría profesional 1:** Médico de Familia (Urgencias) **Nombre responsable 2:** Dra. Ana Sánchez **Categoría responsable 2:** Residente de Medicina de Familia (Urgencias) **Fecha de firma:** 1 Noviembre 2024 **Unidad asistencial responsable:** Servicio de Urgencias del Hospital General