Consulta – Ginecología

Gracias por derivar a [insertar nombre de la paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.), una mujer de [edad] años (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir.), a quien evalué [en consultorio / por teléfono] (Incluir solo si se menciona explícitamente...), el día [fecha] (Incluir solo si se menciona explícitamente...) para una consulta ginecológica tras haber sido derivada por [motivo de la derivación] (Incluir solo si se menciona explícitamente...). **MOTIVO DE CONSULTA:** [Resumen de la historia del motivo de consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) **HISTORIA GINECOLÓGICA:** - Menarquia: [sin particularidades / a los X años] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Sus ciclos son: [regulares / irregulares] (Si son regulares, especificar duración en días) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Dismenorrea: [no / leve / sí / significativa] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Sangrado menstrual abundante o anormal: [no / sí] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Sangrado intermenstrual: [no / sí] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Sangrado postcoital: [no / sí] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Síntomas vulvovaginales: [no / sí] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Síntomas vasomotores: [no / sí] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Función vesical: [normal / incontinencia de esfuerzo ocasional sin impacto clínico / preocupante] (Si es preocupante, incluir motivo.) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - [Niega / No niega] hematuria (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Función intestinal: [normal / estreñimiento ocasional sin impacto / preocupante] (Si es preocupante, incluir motivo.) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - [Niega / No niega] sangrado rectal (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) **HISTORIA SEXUAL:** - Vida sexual activa: [sí / no] (Si sí, indicar si es actual o pasada) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - [Refiere / No refiere] preocupaciones relacionadas con seguridad en su relación (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - [Refiere / No refiere] antecedentes de infecciones de transmisión sexual (Si sí, describir) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - [Requiere / No requiere] anticoncepción (Si sí, describir método utilizado) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) **CITOLOGÍA CERVICAL:** - [Ha tenido / No ha tenido] citología cervical (Si sí, incluir últimos resultados.) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - [Niega / No niega] antecedentes de citología anormal (Si sí, describir) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) **HISTORIA OBSTÉTRICA:** - Embarazos previos: [sí / no] (Si sí, incluir número de gestaciones/partos y detalles relevantes) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - ¿Ha intentado concebir previamente?: [sí / no] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) **ANTECEDENTES MÉDICOS:** - [Listar antecedentes médicos] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) **ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:** - [Listar antecedentes quirúrgicos] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) **MEDICACIONES:** 1. [Listar medicaciones actuales] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) - [Listar medicaciones externas] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) **ALERGIAS:** - [Listar alergias conocidas] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) **ANTECEDENTES FAMILIARES Familiares:** - [Tiene / No tiene] antecedentes familiares de cáncer de mama y ovario (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - [Tiene / No tiene] antecedentes familiares de cáncer de útero (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - [Tiene / No tiene] antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - [Tiene / No tiene] antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos o trombóticos (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - [Tiene / No tiene] antecedentes familiares de pérdidas recurrentes del embarazo o anomalías congénitas(Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) **HISTORIA SOCIAL Y ESTILO DE VIDA:** - Cigarrillos: [sí / no] (Si sí, describir) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Marihuana / THC: [sí / no] (Si sí, describir) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Alcohol: [sí / no] (Si sí, describir) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Otras sustancias recreativas: [sí / no] (Si sí, describir) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Actualmente se sostiene económicamente mediante: [insertar ocupación] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Cobertura de medicamentos: [describir cobertura] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Vive: [describir situación habitacional, por ejemplo: con compañera en casa de un solo piso] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Estado civil o situación de pareja actual: [describir] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) **HALLAZGOS IMÁGENES PÉLVICAS:** - [Describir antecedentes de imágenes pélvicas y hallazgos] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) **LABORATORIOS:** - [Listar laboratorios / estudios recientes y resultados] (Incluir solo si se menciona explícitamente.) **EXAMEN FÍSICO:** - Abdomen: [blando y no doloroso / nulo] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - [Se observa / No se observa] linfadenopatía superficial en región inguinal (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Genitales externos normales: [sí / no] (Si no, describir) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Se introdujo espéculo [pequeño / mediano / grande / nulo], y se observó [descripción] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Cérvix: [totalmente / parcialmente] visible, con [descripción de hallazgos] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Se realizó PAP en la consulta (Incluir solo si se realizó) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - En tacto bimanual, el útero se palpó como [descripción] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - ¿Fue difícil palpar el útero?: [sí / no] (Si sí, describir) (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Anexos: [descripción de los hallazgos] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Examen pelvirectal: [descripción de hallazgos] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) - Examen rectal digital: [descripción de hallazgos] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección.) **PLAN:** - [Nombre de la paciente] es una mujer de [edad] años con: (Incluir solo si se menciona explícitamente) 1. [Listar cada problema en una línea separada] (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) Gracias por involucrarme en su atención. (Nunca invente detalles del paciente, evaluaciones, planes, intervenciones, diagnósticos ni seguimiento. Use solo la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia. Si alguna información no ha sido mencionada explícitamente, simplemente omita ese marcador o sección. Use tantos párrafos, líneas o viñetas como sea necesario para reflejar toda la información relevante de la transcripción.)