Consulta – Ginecología

Gracias por derivar a María López, una mujer de 35 años, a quien evalué en consultorio, el día 1 de Noviembre de 2024 para una consulta ginecológica tras haber sido derivada por sangrado uterino anormal. **MOTIVO DE CONSULTA:** La paciente se presenta con sangrado uterino anormal, que ha sido persistente durante los últimos tres meses. Refiere sangrado abundante y prolongado, con coágulos. Ha intentado tratamiento con anticonceptivos orales, pero no ha tenido éxito. **HISTORIA GINECOLÓGICA:** - Menarquia: a los 13 años - Sus ciclos son: irregulares - Dismenorrea: sí - Sangrado menstrual abundante o anormal: sí - Sangrado intermenstrual: sí - Sangrado postcoital: no - Síntomas vulvovaginales: no - Síntomas vasomotores: no - Función vesical: normal - Niega hematuria - Función intestinal: normal - Niega sangrado rectal **HISTORIA SEXUAL:** - Vida sexual activa: sí (actual) - Refiere preocupaciones relacionadas con seguridad en su relación - No refiere antecedentes de infecciones de transmisión sexual - Requiere anticoncepción (implante) **CITOLOGÍA CERVICAL:** - Ha tenido citología cervical (últimos resultados: normal hace 6 meses) - Niega antecedentes de citología anormal **HISTORIA OBSTÉTRICA:** - Embarazos previos: sí (G2P2) - ¿Ha intentado concebir previamente?: no **ANTECEDENTES MÉDICOS:** - Hipotiroidismo **ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:** - Ninguno **MEDICACIONES:** 1. Levotiroxina - Anticonceptivos orales **ALERGIAS:** - Ninguna conocida **ANTECEDENTES FAMILIARES Familiares:** - No tiene antecedentes familiares de cáncer de mama y ovario - No tiene antecedentes familiares de cáncer de útero - No tiene antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal - No tiene antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos o trombóticos - No tiene antecedentes familiares de pérdidas recurrentes del embarazo o anomalías congénitas **HISTORIA SOCIAL Y ESTILO DE VIDA:** - Cigarrillos: no - Marihuana / THC: no - Alcohol: no - Otras sustancias recreativas: no - Actualmente se sostiene económicamente mediante: empleada - Cobertura de medicamentos: seguro privado - Vive: con su pareja en un apartamento - Estado civil o situación de pareja actual: casada **HALLAZGOS IMÁGENES PÉLVICAS:** - Ecografía transvaginal: engrosamiento endometrial **LABORATORIOS:** - Hemograma completo: normal - Perfil hormonal: normal **EXAMEN FÍSICO:** - Abdomen: blando y no doloroso - Se observa linfadenopatía superficial en región inguinal - Genitales externos normales: sí - Se introdujo espéculo mediano, y se observó cérvix normal - Se realizó PAP en la consulta - En tacto bimanual, el útero se palpó como aumentado de tamaño y blando - Fue difícil palpar el útero: sí - Anexos: normales - Examen pelvirectal: normal - Examen rectal digital: normal **PLAN:** - María López es una mujer de 35 años con: 1. Sangrado uterino anormal 2. Engrosamiento endometrial 3. Antecedentes de hipotiroidismo Gracias por involucrarme en su atención.