**MOTIVO DE CONSULTA:**
El paciente se presenta para una consulta de seguimiento para evaluar el manejo de la enfermedad de Crohn.
HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente es un hombre de 35 años, derivado por el Dr. Pérez. El paciente se queja de dolor abdominal persistente, diarrea y fatiga.
El paciente informa que el dolor abdominal es constante, con episodios de exacerbación después de las comidas. La diarrea es frecuente, con hasta 6 deposiciones diarias. También ha experimentado pérdida de peso involuntaria de 5 kg en los últimos tres meses.
El paciente informa que ha experimentado dolor abdominal, diarrea y fatiga.
El paciente informa que ha experimentado dolor abdominal, diarrea y fatiga.
El paciente informa que ha experimentado dolor abdominal, diarrea y fatiga.
ANTECEDENTES MÉDICO Y QUIRÚRGICOS:
- Enfermedad de Crohn diagnosticada hace 5 años.
- Apendicectomía en la infancia.
MEDICAMENTOS:
- Mesalazina 800 mg, dos veces al día.
- Azatioprina 50 mg, una vez al día.
ALERGIAS:
- Ninguna conocida.
HISTORIA SOCIAL:
- No fumador.
- Consume alcohol ocasionalmente.
- Trabaja como ingeniero.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Madre con enfermedad celíaca.
EXAMEN FÍSICO:
- Abdomen blando, con leve sensibilidad en el cuadrante inferior derecho.
- Ruidos intestinales aumentados.
INVESTIGACIÓN:
- Resultados de laboratorio: Elevación de la proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG).
- Resultados de colonoscopia: Inflamación activa en el íleon terminal.
EVALUACIÓN Y PLAN:
1. Enfermedad de Crohn
El paciente presenta exacerbación de la enfermedad de Crohn.
- Investigaciones planificadas, incluyendo endoscopias, imágenes u otros exámenes necesarios para diagnóstico o planificación terapéutica: Repetir colonoscopia en 6 meses.
- Tratamiento médico planificado, detallando tipo de medicación, dosis, efectos esperados y posibles efectos secundarios: Aumentar la dosis de azatioprina a 75 mg diarios. Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios, como náuseas y riesgo de infecciones.
- Cambios en el estilo de vida, incluyendo consejos dietéticos, cese de tabaco/alcohol y recomendaciones de actividad física: Recomendar una dieta baja en residuos y evitar alimentos desencadenantes. Fomentar la actividad física regular.
- Seguimiento: cronograma esperado para revisión, monitoreo de respuesta al tratamiento, y ajustes en el manejo: Cita de seguimiento en 4 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la medicación si es necesario.
- Derivaciones relevantes, por ejemplo, para atención multidisciplinaria o evaluación adicional: Derivar a nutricionista para asesoramiento dietético.
NOTAS ADICIONALES:
- Educación brindada al paciente sobre la condición diagnosticada, incluyendo explicación de la enfermedad, posibles complicaciones e importancia de adherencia al tratamiento: Explicación detallada de la enfermedad de Crohn, sus complicaciones y la importancia de la adherencia al tratamiento.
- Instrucciones para monitoreo de síntomas y cuándo buscar atención médica inmediata: Instruir al paciente a buscar atención médica inmediata si experimenta fiebre, sangrado rectal o dolor abdominal intenso.
- Preocupaciones específicas del paciente o familia que fueron abordadas durante la consulta: Abordar las preocupaciones del paciente sobre la calidad de vida y el impacto de la enfermedad en su trabajo.
**MOTIVO DE CONSULTA:**
[Indicar el diagnóstico principal o problema discutido]
(Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir esta sección por completo. Escribir en oraciones completas.)
HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL
[Mencionar nombre, edad y género del paciente, y quién es el médico derivador.] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir. Escribir en oraciones completas.)
[Describir los problemas actuales, motivo de la consulta, temas discutidos, e historia de los síntomas presentados.] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en oraciones completas.)
[Motivo(s) de la consulta, incluyendo síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, dispepsia, cambios en el hábito intestinal, sangrado gastrointestinal, ictericia, etc.] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en oraciones completas.)
[Historia detallada de la(s) queja(s), incluyendo duración, severidad, factores agravantes/aliviantes, síntomas asociados como pérdida de peso, fiebre, náuseas, vómitos, características de las deposiciones, tratamientos previos y respuestas.] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en oraciones completas.)
[Descripción detallada de tratamientos previos, dietas y medicamentos utilizados para el problema.] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en oraciones completas.)
ANTECEDENTES MÉDICO Y QUIRÚRGICOS:
[Mencionar antecedentes médicos y/o quirúrgicos relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como lista.)
MEDICAMENTOS:
[Mencionar medicamentos y suplementos herbales actuales] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como lista.)
ALERGIAS:
[Mencionar alergias conocidas] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como lista.)
HISTORIA SOCIAL:
[Describir antecedentes sociales] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en párrafo o formato de viñetas.)
- [Uso de tabaco, alcohol y otras sustancias] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
- [Ocupación o trabajo que realiza el paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
ANTECEDENTES FAMILIARES:
[Describir antecedentes médicos familiares relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como lista.)
EXAMEN FÍSICO:
[Hallazgos del examen físico] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como lista.)
INVESTIGACIÓN:
- [Resultados de laboratorio] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
- [Resultados de colonoscopia] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
- [Resultados de endoscopía alta] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
- [Resultados de estudios por imágenes] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como viñeta.)
EVALUACIÓN Y PLAN:
1. [Condición o problema gastrointestinal]
[Diagnóstico o condición, si se menciona explícitamente] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en oraciones completas.)
- [Investigaciones planificadas, incluyendo endoscopias, imágenes u otros exámenes necesarios para diagnóstico o planificación terapéutica] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir como lista.)
- [Tratamiento médico planificado, detallando tipo de medicación, dosis, efectos esperados y posibles efectos secundarios] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en párrafo.)
- [Cambios en el estilo de vida, incluyendo consejos dietéticos, cese de tabaco/alcohol y recomendaciones de actividad física] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en párrafo.)
- [Seguimiento: cronograma esperado para revisión, monitoreo de respuesta al tratamiento, y ajustes en el manejo] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en párrafo.)
- [Derivaciones relevantes, por ejemplo, para atención multidisciplinaria o evaluación adicional] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en párrafo.)
(Para cualquier problema gastrointestinal adicional, continuar la numeración y repetir la misma estructura anterior — solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica.)
NOTAS ADICIONALES: (Incluir esta sección solo si hay contenido explícitamente mencionado en la transcripción, notas contextuales o nota clínica.)
- [Educación brindada al paciente sobre la condición diagnosticada, incluyendo explicación de la enfermedad, posibles complicaciones e importancia de adherencia al tratamiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en oraciones completas.)
- [Instrucciones para monitoreo de síntomas y cuándo buscar atención médica inmediata] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en oraciones completas.)
- [Preocupaciones específicas del paciente o familia que fueron abordadas durante la consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir. Escribir en oraciones completas.)
(Nunca invente detalles del paciente, evaluación, plan, intervenciones, diagnóstico ni plan de seguimiento. Utilice únicamente la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia. Si algún dato relacionado con un marcador no ha sido mencionado explícitamente, no indique que no ha sido mencionado; simplemente omita el marcador o sección correspondiente.)
(Use tantos párrafos, líneas o viñetas como sea necesario para capturar toda la información relevante de la transcripción.)
