Consulta de Seguimiento – Urología

**RESUMEN:** Este es un hombre de 68 años que regresa para una consulta de seguimiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB) y el cáncer de próstata. El paciente continúa experimentando síntomas urinarios leves y está estable con su medicación actual. **MOTIVO DE CONSULTA:** El paciente se presenta hoy para discutir: 1. Síntomas urinarios relacionados con la HPB. 2. Resultados recientes de PSA. 3. Plan de seguimiento para el cáncer de próstata. **ANTECEDENTES UROLÓGICOS:** "El Sr. García es un hombre de 68 años con antecedentes de hiperplasia prostática benigna (HPB) diagnosticada hace 5 años. Se sometió a una resección transuretral de la próstata (RTUP) hace 4 años con alivio de los síntomas. También tiene antecedentes de cáncer de próstata de bajo grado diagnosticado hace 2 años, tratado con vigilancia activa. El Sr. García está tomando actualmente tamsulosina para los síntomas de HPB y está programado para controles regulares de PSA. El Dr. Rodríguez es su urólogo tratante." **HISTORIA ACTUAL – 01/11/2024:** - El paciente informa una leve frecuencia urinaria y nocturia, pero sin retención urinaria ni incontinencia. - No hay síntomas actuales de disuria, hematuria o urgencia. - El estudio de resonancia magnética (RM) de próstata realizado el mes pasado no mostró cambios significativos en comparación con el estudio anterior. Revisé personalmente e interpreté de forma independiente el estudio y concuerdo con los hallazgos. - El PSA actual es de 3.2 ng/mL. - El puntaje de síntomas AUA/IPSS es de 8. **ANTECEDENTES MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, MEDICACIÓN, ALERGIAS, SOCIALES Y FAMILIARES:** Información revisada con el paciente y en la historia clínica electrónica, con actualizaciones realizadas según correspondía. - Hipertensión controlada con enalapril. - Alergia a la penicilina. - No fuma ni consume alcohol. - Antecedentes familiares de cáncer de próstata en su padre. **EXAMEN FÍSICO:** - Apariencia general: Paciente alerta y orientado. - Examen GU (genitourinario): Próstata no palpable, sin nódulos ni induración. **EVALUACIÓN Y PLAN:** Paciente masculino de 68 años con antecedentes de HPB y cáncer de próstata de bajo grado en vigilancia activa. 1. Hiperplasia prostática benigna (HPB) (ICD-10: N40.0) - Evaluación: Síntomas urinarios leves controlados con medicación. - Plan: Continuar con tamsulosina. Programar una cita de seguimiento en 6 meses. - Terapia: Se discutieron los beneficios y riesgos de la medicación actual. 2. Cáncer de próstata de bajo grado (ICD-10: C61) - Evaluación: PSA estable. Sin evidencia de progresión en la RM. - Plan: Continuar con vigilancia activa. Repetir PSA en 3 meses. - Terapia: Se discutieron los riesgos y beneficios de la vigilancia activa. **LABORATORIO Y MEDICAMENTOS:** - PSA (repetir en 3 meses). - Tamsulosina 0.4 mg por vía oral una vez al día. **SEGUIMIENTO:** - Cita de seguimiento en 6 meses para HPB. - Repetir PSA en 3 meses para cáncer de próstata. **RESUMEN:** "Este es un hombre de 68 años con HPB y cáncer de próstata de bajo grado en vigilancia activa. Los síntomas urinarios están controlados con medicación y el PSA es estable. Se continuará con el plan de seguimiento establecido." **CONSENTIMIENTO:** “Se obtuvo el consentimiento para el uso de herramientas asistidas por inteligencia artificial para la documentación de esta consulta, tanto del paciente como de todos los participantes presentes. Se respondieron todas las preguntas. El paciente comprende que puede rechazar el uso de herramientas asistidas por IA.”