Cardiothoracic Surgeon Template
Compte rendu pre-op chirurgie cardiaque et thoracique
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La prise en charge de chirurgies thoraciques ou cardiaques complexes nécessite une documentation rigoureuse. Ce modèle « Compte rendu pré-opératoire de chirurgie cardiaque et thoracique » constitue un outil essentiel pour les médecins généralistes comme pour les spécialistes, en simplifiant le processus de rédaction des rapports préopératoires. Conçu pour recueillir toutes les informations essentielles — depuis l’identification du patient et les indications chirurgicales jusqu’aux antécédents médicaux détaillés, à l’examen clinique et aux résultats complets des examens complémentaires — il garantit qu’aucun élément important ne soit négligé. Qu’il s’agisse d’un chirurgien cardiaque préparant un pontage complexe ou d’un spécialiste thoracique planifiant une lobectomie, ce modèle facilite une communication claire et une évaluation rigoureuse des risques. Il constitue un outil précieux pour tout clinicien impliqué dans le domaine exigeant de la chirurgie cardiothoracique, assurant un dossier complet et organisé pour chaque parcours chirurgical du patient.
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Date : 1 November 2024
Identification du patient : Mme. Jeanne Dubois, Née le 15/03/1960
Source d’adressage : Dr. Antoine Leclerc (Médecin Traitant)
**<u>Chirurgie cardiaque et thoracique</u>**
**Motif de consultation**
La patiente, Mme. Jeanne Dubois, a été adressée pour une évaluation en vue d'une intervention chirurgicale thoracique, suite à la découverte d'un nodule pulmonaire suspect lors d'un dépistage de routine. L'indication chirurgicale est une lobectomie pulmonaire droite pour suspicion de néoplasie.
**Antécédents**
_Antécédents cardiovasculaires_
* Hypertension artérielle (traitée par Ramipril)
* Dyslipidémie (traitée par Atorvastatine)
* Angor stable (sous contrôle avec Bisoprolol)
_Antécédents chirurgicaux_
Appendicectomie en 1985 sans complication. Cholécystectomie par laparoscopie en 2005 sans complication majeure, hormis une récupération post-opératoire prolongée.
_Antécédents médicaux notables_
* Diabète de type 2 (diagnostiqué en 2010, sous Metformine)
* Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) légère (ancienne fumeuse, arrêt il y a 10 ans)
* Hypothyroïdie (traitée par Lévothyroxine)
_Traitements en cours_
* Ramipril 5 mg 1x/jour
* Atorvastatine 20 mg 1x/jour
* Bisoprolol 5 mg 1x/jour
* Metformine 850 mg 2x/jour
* Lévothyroxine 75 µg 1x/jour
* Salbutamol (au besoin)
**Histoire de la maladie**
Mme. Dubois, âgée de 64 ans, a consulté son médecin traitant pour une toux persistante depuis 3 mois, non productive, sans fièvre ni douleur thoracique. Un cliché thoracique a été réalisé, révélant un nodule solitaire de 2,5 cm dans le lobe supérieur droit du poumon. Un TDM thoracique subséquent a confirmé la présence de ce nodule avec des caractéristiques suspectes, justifiant une évaluation chirurgicale. La patiente rapporte une perte de poids involontaire de 3 kg au cours des 6 derniers mois, ainsi qu'une fatigue générale.
**Examen clinique**
Constantes vitales: TA 135/85 mmHg, FC 78 bpm, FR 16 cycles/min, SpO2 96% à l'air ambiant, Température 36.8°C. État général conservé, légèrement pâle. Indice de masse corporelle (IMC) de 26 kg/m².
Examen cardiaque: Bruits du cœur réguliers, bien audibles, pas de souffle cardiaque. Pas de turgescence jugulaire.
Examen respiratoire: Murmure vésiculaire diminué au lobe supérieur droit, présence de quelques râles crépitants isolés à l'inspiration profonde. Pas de signes de détresse respiratoire.
Signes liés à l’état cardiovasculaire: Pas d'œdèmes des membres inférieurs. Pouls périphériques bien perçus et symétriques.
Examen vasculaire périphérique: Aucun signe d'insuffisance vasculaire périphérique.
**Examens complémentaires**
_Imagerie_
Le TDM thoracique du 15/10/2024 a révélé un nodule pulmonaire spiculé de 2,5 x 2,0 cm dans le segment apical du lobe supérieur droit, avec quelques adénopathies hilaires et médiastinales infra-centimétriques. L'échocardiographie transthoracique a montré une fonction ventriculaire gauche préservée (FEVG 60%) sans valvulopathie significative.
_Biologie_
* Hémogramme: Hb 12.8 g/dL, GB 7.2 x 10^9/L, Plaquettes 280 x 10^9/L (normaux).
* Ionogramme sanguin: Normaux.
* Fonction rénale: Créatinine 85 µmol/L (normale).
* Fonction hépatique: Normale.
* Glycémie à jeun: 7.8 mmol/L.
* HbA1c: 7.1%.
* CRP: 5 mg/L (légèrement élevée).
* Gaz du sang: pH 7.39, PaO2 85 mmHg, PaCO2 42 mmHg.
_Évaluation pré-opératoire_
Le bilan pré-opératoire est complet et conclut à un risque chirurgical ASA III compte tenu des comorbidités (HTA, diabète, BPCO). Le pneumologue a validé la capacité respiratoire de la patiente pour une lobectomie, avec un VEMS prévisionnel post-opératoire jugé suffisant.
_Analyse médico-chirurgicale_
Le nodule pulmonaire spiculé avec perte de poids et adénopathies suspectes est fortement évocateur d'une lésion maligne. Compte tenu des antécédents médicaux de la patiente et des résultats des examens complémentaires, une prise en charge chirurgicale semble être l'approche la plus appropriée pour un diagnostic définitif et un traitement curatif. L'équipe multidisciplinaire a recommandé une lobectomie pulmonaire droite.
**Proposition thérapeutique**
Une lobectomie pulmonaire droite par thoracoscopie est proposée, suivie d'une analyse histopathologique de la pièce opératoire et des ganglions lymphatiques prélevés pour déterminer le stade et la nécessité d'une chimiothérapie adjuvante. La patiente a été informée des risques et bénéfices de l'intervention et a donné son consentement éclairé.
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24/4/2026
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