**Grund des Besuchs:**
[Hauptgrund für den heutigen Besuch, z. B. akute Beschwerden, Kontrolltermin oder Vorsorgeuntersuchung] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
**Diagnose:**
(Bitte als Fließtext)
- [Arbeitsdiagnose oder Verdachtsdiagnose in prägnanter Form. Ergänze, falls eine gültige ICD-10-GM Diagnose ausdrücklich im Transkript oder in den klinischen Notizen genannt wurde. Wenn die Diagnose klar benannt ist, darf der zugehörige ICD-10-GM-Code hinzugefügt werden. Es dürfen ausschließlich gültige, standardisierte ICD-10-GM-Bezeichnungen und Codes verwendet werden. Keine Diagnosen erfinden oder aus dem Kontext interpretieren.] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
- [Differenzialdiagnosen mit kurzer klinischer Begründung und zugehörigem ICD-10-GM-Code] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
**Therapie / Maßnahmen:**
(Bitte als Fließtext)
- [Medikation inkl. Name, Wirkstoff, Dosierung, Einnahmeschema, Therapiedauer, ggf. Therapieziel] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
- [Weitere Maßnahmen wie physikalische Therapie, Ernährungsberatung, Verhaltensempfehlungen oder Krankschreibung] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
- [Überweisungen an Fachärzt:innen, Einweisungen oder empfohlene Weiterdiagnostik inkl. Grund der Überweisung] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
**Empfehlungen:**
(Bitte als Fließtext)
- [Empfohlene Verlaufskontrolle mit Zeitangabe und Ziel] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
- [Wiedervorstellung inkl. Zeitrahmen oder Beobachtungskriterien] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
- [Aufklärung über Diagnose, Therapie, Risiken oder Hinweise zur Selbstbeobachtung] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
**Anamnese:**
(Bitte als Fließtext)
- [Symptombeschreibung inkl. Dauer, Intensität, Verlauf, Begleitbeschwerden, verschlimmernde/lindernde Faktoren, Selbstbehandlung] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
- [Medikamentenanamnese inkl. aktueller Dauermedikation, Bedarfsmedikation, Dosierung, Einnahmeschema, Adhärenz] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
- [Allergien inkl. Allergen, Reaktionsmuster, Schweregrad, letzter Kontakt] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
- [Familienanamnese mit relevanten Erkrankungen bei erstgradigen Angehörigen] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
- [Sozialanamnese: Beruf, psychosoziale Faktoren, Wohnsituation, Bewegung, Alkohol- und Nikotinkonsum] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
- [Vorerkrankungen oder frühere Operationen mit Relevanz für den aktuellen Besuch inkl. Jahr/Zeitraum] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
**Körperliche Untersuchung / Befunde:**
(Bitte als Fließtext)
- [Befunde der körperlichen Untersuchung, inkl. relevante Vitalparameter, Sicht-, Tast-, Hör- oder Funktionsbefunde] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
- [Labor- oder apparative Diagnostik, inkl. Tests und Ergebnisse, z. B. Blutbild, EKG, Urinstatus] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt; sonst leer lassen.)
(Apparative Untersuchungen wie MRT, CT, Sonographie und Röntgen sollen jeweils mit eigener Überschrift erscheinen, fettgedruckt, und nur wenn ausdrücklich im Transkript, den Kontextnotizen oder den klinischen Notizen erwähnt.)
(For each section, only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; else omit section entirely. Never come up with your own patient details, diagnoses, ICD-10-GM codes, plans, interventions, evaluation, or next steps—use only the transcript, contextual notes, or clinical note as reference. If any information related to a placeholder has not been explicitly mentioned, do not state that in the output; simply omit the placeholder or section. Use as many full sentences and paragraphs as needed to capture all relevant information.)
