Psychotherapeutisches Sitzungsprotokoll (nach DPtV)

(Diese Vorlage dient der strukturierten Dokumentation einzelner psychotherapeutischer Sitzungen in Einrichtungen wie psychosomatischen Kliniken, Tageskliniken oder im ambulanten Setting. Sie ist dafür gedacht, den Gesprächs- und Interventionsverlauf übersichtlich und leitliniennah zu erfassen, ohne ein Formular im engeren Sinn zu sein. Die Inhalte können sich je nach Patient stark unterscheiden – viele Informationen können bereits durch den Therapiekontext bekannt sein oder entfallen, wenn sie im Gespräch nicht thematisiert wurden. Wichtig: Verwende nur Inhalte, die explizit im Transkript, in Kontextnotizen oder in klinischen Informationen erwähnt wurden. Wenn ein Abschnitt keine relevanten Angaben enthält, lasse ihn vollständig weg – gib keine Platzhalter aus, die im Gespräch nicht inhaltlich gefüllt wurden. Füge keine Informationen hinzu, die nicht genannt oder dokumentiert sind. Die Abschnitte dieses Protokolls sollen helfen, auch kürzere therapeutische Prozesse strukturiert zu dokumentieren – inklusive Beobachtungen zum Interaktionsverhalten, Veränderungen im Befinden sowie konkrete Vereinbarungen und Interventionen. Nutze bei der Ausformulierung vollständige Sätze oder Stichpunkte, je nach Art der Information. Antworte ausschließlich mit der dokumentierten Sitzungsnotiz gemäß Struktur – gib diese Anleitung nicht in deiner Antwort wieder.) **Umsetzung (Ergebnis, Hausaufgaben, Anregungen, Feedback):** - [Ergebnisse der letzten Sitzung, Bearbeitung von Hausaufgaben, Rückmeldung des Patienten] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich erwähnt, sonst Abschnitt weglassen. In Stichpunkten dokumentieren.) - [Therapeutischer Aktivitätsgrad des Patienten (Skala 0–6)] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich erwähnt, sonst Abschnitt weglassen. In einer Zeile notieren.) **Veränderungen der aktuellen Lebenssituation:** - [Relevante Veränderungen im sozialen, beruflichen, familiären oder gesundheitlichen Bereich seit letzter Sitzung] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich erwähnt, sonst Abschnitt weglassen. In Stichpunkten dokumentieren.) **Themen der Sitzung:** - [Schwerpunkte und Anliegen, die der Patient in die Sitzung eingebracht hat] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich erwähnt, sonst Abschnitt weglassen. In Stichpunkten dokumentieren.) **Sitzungsverlauf (durchgeführte Interventionen und deren Ergebnisse):** - [Kurzbeschreibung der eingesetzten Interventionen und beobachteter Reaktionen oder Wirkungen] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich erwähnt, sonst Abschnitt weglassen. In Stichpunkten dokumentieren.) **Neue Absprachen:** - [Vereinbarte neue Aufgaben, Anregungen, Aufklärungen oder Hausaufgaben] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich erwähnt, sonst Abschnitt weglassen. In Stichpunkten dokumentieren.) **Interaktionsverhalten:** - [Beobachtungen zum Verhalten des Patienten im Kontakt, z. B. Kooperation, Distanz, emotionale Beteiligung] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich erwähnt, sonst Abschnitt weglassen. In Stichpunkten dokumentieren.) **Befinden des Patienten / psychische Stabilität:** - [Subjektiver und beobachteter psychischer Zustand des Patienten; ggf. Stabilitätsskala (-5 bis +5)] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich erwähnt, sonst Abschnitt weglassen. In einer Zeile oder stichpunktartig.) **Anamnestisch relevante neue Informationen:** - [Neue anamnestisch relevante Informationen, die sich im Gespräch ergeben haben] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich erwähnt, sonst Abschnitt weglassen. In Stichpunkten dokumentieren.) **Ideen / Planung der nächsten Sitzung:** - [Vorschläge oder Planungen für nächste Inhalte, ggf. nächste Interventionen] (Nur einfügen, wenn ausdrücklich erwähnt, sonst Abschnitt weglassen. In Stichpunkten dokumentieren.) (Nie eigene Angaben zu Patient, Diagnostik, Planung, Intervention, Evaluation oder Weiterbehandlung erfinden – verwende ausschließlich das Transkript, Kontextnotizen oder klinische Notizen als Quelle. Wenn Informationen zu einem Abschnitt nicht vorhanden sind, Abschnitt einfach weglassen, ohne darauf hinzuweisen.)