Psiquiatría - Entrevista Clínica Inicial

(La plantilla que se presenta a continuación está destinada a ser utilizada en las primeras citas con psicólogos clínicos. Es importante tener en cuenta que los detalles de los temas tratados en la transcripción pueden variar considerablemente entre clientes, ya que una gran parte de la información destinada a los campos entre corchetes en la plantilla o estructura puede ser ya conocida. Si no hay una mención específica en la transcripción o en las notas contextuales sobre la información relevante para un campo de la plantilla, no debes incluir ese campo en la nota o documento clínico que generes; en su lugar, debes dejarlo en blanco. No inventes ni rellenes información para ningún campo si no ha sido mencionada o no está presente en la transcripción. Los temas discutidos en la transcripción por parte de psicólogos clínicos a menudo no son estados clínicos bien definidos ni síntomas específicos, y con frecuencia son simplemente aspectos de la vida del cliente que son importantes para él o ella y que desea explorar con su profesional. Por tanto, es fundamental que se utilice e incluya toda la transcripción en la nota o documento clínico, ya que incluso conversaciones breves sobre un tema pueden ser una parte importante del cuidado de salud mental del cliente. Los campos entre corchetes deben usarse como una guía general sobre cómo debe capturarse la información de la transcripción en la nota o documento clínico. Debes interpretar los temas discutidos y usar tu juicio clínico para: excluir secciones de la plantilla si no son relevantes según los detalles de la transcripción, o incluir nuevas secciones que no estén actualmente en la plantilla, con el fin de reflejar con precisión los temas tratados en la transcripción. Recuerda utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar los detalles relevantes de la transcripción en cada sección. No respondas a estas directrices en tu salida; únicamente debes entregar la nota o documento clínico según se indica.) ENTREVISTA CLÍNICA INICIAL: PROBLEMA(S) DE CONSULTA - [Detallar el/los problema(s) de consulta.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar el motivo de la visita y cualquier factor asociado en detalle) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) HISTORIA DEL PROBLEMA DE CONSULTA - Historia del problema de consulta: [Detallar la historia del/los problema(s) de consulta e incluir inicio, duración, evolución y gravedad de los síntomas o problemas.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar cuándo comenzaron los síntomas o problemas, su desarrollo y evolución) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) FUNCIONAMIENTO ACTUAL - Sueño: [Detallar los patrones de sueño.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar el patrón de sueño y cómo el problema ha afectado al mismo) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Empleo/Educación: [Detallar el estado laboral o educativo actual.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar el estado actual y cómo los síntomas o problemas han afectado este ámbito) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Familia: [Detallar la dinámica y relaciones familiares.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar nombres, edades de miembros de la familia y las relaciones entre ellos, así como el impacto de los síntomas en estas dinámicas) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Vida social: [Describir las interacciones sociales y la red de apoyo del paciente] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar las interacciones sociales y el nivel de apoyo) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Ejercicio/Actividad física: [Detallar rutinas de ejercicio o actividad física.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar todas las actividades físicas y el impacto de los síntomas en ellas) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Alimentación/Apetito: [Detallar hábitos alimentarios y apetito.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar los hábitos alimentarios y el efecto de los síntomas en ellos) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Niveles de energía: [Detallar los niveles de energía a lo largo del día y cómo los síntomas los han afectado.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar los niveles de energía) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Recreación/Intereses: [Mencionar pasatiempos o intereses y el efecto de los síntomas sobre ellos.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) MEDICACIÓN ACTUAL - Medicación actual: [Listar tipo, frecuencia y dosis diaria en detalle.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) HISTORIA PSIQUIÁTRICA - Historia psiquiátrica: [Detallar cualquier antecedente psiquiátrico, incluidas hospitalizaciones, tratamientos por psiquiatras, tratamientos psicológicos, asesoramiento y medicaciones previas – tipo, frecuencia y dosis.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar la historia psiquiátrica) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Otras intervenciones: [Detallar cualquier otra intervención no mencionada en la historia psiquiátrica.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) HISTORIA MÉDICA - Historia médica personal y familiar: [Detallar antecedentes médicos personales y familiares.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) HISTORIA DESARROLLO, SOCIAL Y FAMILIAR - Familia de origen: [Detallar la familia de origen.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar información sobre los padres, sus ocupaciones, relación entre ellos, hermanos, etc.) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Historia del desarrollo: [Detallar hitos del desarrollo y cualquier problema asociado.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Historia educativa: [Detallar historia educativa, incluyendo rendimiento académico, relación con compañeros y cualquier dificultad.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Historia laboral: [Detallar historia laboral y cualquier dificultad.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Historia de relaciones: [Detallar historia de relaciones personales y cualquier dificultad.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Historia forense/legal: [Detallar cualquier antecedente forense o legal.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) USO DE SUSTANCIAS - Uso de sustancias: [Detallar uso actual y pasado de sustancias.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario, incluyendo tipo y frecuencia) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) ASUNTOS CULTURALES/RELIGIOSOS/ESPIRITUALES RELEVANTES - Asuntos culturales/religiosos/espirituales relevantes: [Detallar cualquier factor cultural, religioso o espiritual relevante.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) EVALUACIÓN DE RIESGO Evaluación de riesgo: - Pensamientos suicida: [Historia, intentos, planes.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Pensamientos homicida: [Describir cualquier ideación homicida.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Autolesiones: [Detallar cualquier historia de autolesiones.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Violencia y agresión: [Describir cualquier incidente de violencia o agresión.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Conductas de riesgo/impulsividad: [Describir conductas de riesgo o impulsividad.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: - Apariencia: [Describir la apariencia del cliente.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Comportamiento: [Describir el comportamiento del cliente.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Habla: [Detallar los patrones del habla.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Estado de ánimo: [Describir el estado de ánimo del cliente.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Afecto: [Describir el afecto del cliente.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Percepción: [Detallar alucinaciones o disociaciones.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Proceso de pensamiento: [Describir el proceso de pensamiento.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Forma del pensamiento: [Detallar la forma del pensamiento, incluyendo cualquier desorganización.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Orientación: [Detallar orientación en tiempo y espacio.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Memoria: [Describir la función de la memoria.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Concentración: [Detallar niveles de concentración.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Atención: [Describir la capacidad de atención.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Juicio: [Detallar la capacidad de juicio.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Conciencia de enfermedad: [Describir el insight del cliente respecto a su condición.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) RESULTADOS DE PRUEBAS Resumen de hallazgos: [Resumir hallazgos de evaluaciones psicométricas o cuestionarios autoinformados.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) DIAGNÓSTICO: - Diagnóstico: [Listar cualquier diagnóstico DSM-5-TR y condiciones comórbidas.] (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) FORMULACIÓN CLÍNICA: - Problema de consulta: [Resumir el problema de consulta.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario para capturar el problema) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Factores predisponentes: [Listar factores que predisponen a la condición del paciente.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Factores precipitantes: [Listar factores precipitantes que podrían haber desencadenado la condición.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Factores perpetuantes: [Listar factores que mantienen la condición actual.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) - Factores protectores: [Listar factores que protegen al paciente del empeoramiento de la condición.] (utilizar tantas viñetas como sea necesario) (solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario dejar en blanco) Formulación del caso: [Detallar la formulación del caso en forma de párrafo.] [El cliente se presenta con (problema), que parece haber sido precipitado por (factores precipitantes). Los factores que parecen haber predispuesto al cliente al (problema) incluyen (factores predisponentes). El problema actual se mantiene por (factores perpetuantes). Sin embargo, los factores protectores incluyen (factores protectores)]. (Asegúrate de que toda la información discutida en la transcripción esté incluida bajo los encabezados o subencabezados correspondientes. Si no encaja, inclúyela como nota adicional con viñetas al final del documento.) (Nunca inventes detalles del cliente, evaluación, plan, intervenciones o cuidados continuos – usa únicamente la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia.) (Si no se menciona información de un marcador de posición, no indiques que no se mencionó – simplemente deja ese marcador o sección en blanco.) (Utiliza siempre la palabra "cliente" en lugar de "paciente" o su nombre.) (Asegúrate de que toda la información esté muy detallada y no uses comillas.)