Aktuelles Datum: 01. November 2024
Grund der Eintragung: Verlaufskontrolle Asthma.
Pneumologisch relevante Krankengeschichte:
- Der Patient hat eine seit 5 Jahren bestehende Asthma bronchiale, die mit inhalativen Kortikosteroiden und einem langwirksamen Beta-Agonisten behandelt wird. Es gab in der Vergangenheit mehrere Asthma-Exazerbationen, die eine Behandlung mit oralen Kortikosteroiden erforderten. Der Patient hat keine bekannten Allergien.
Aktuelle Anamnese:
- Der Patient berichtet über gelegentliche Kurzatmigkeit und Husten, insbesondere bei körperlicher Anstrengung. Die Symptome sind seit etwa einer Woche leicht verstärkt. Der Patient hat keine Selbstmedikation durchgeführt.
- Hauptgrund für den heutigen Besuch ist die Verlaufskontrolle Asthma.
Diagnose / Zusammenfassung:
- Der Patient leidet unter Asthma bronchiale, das derzeit mit inhalativen Medikamenten kontrolliert wird. Die aktuelle Symptomatik ist leicht verstärkt, aber ohne schwere Einschränkungen.
- Hauptgrund für die Notiz in die Krankenakte ist die Verlaufskontrolle Asthma.
Therapie / Maßnahmen:
- Fortsetzung der aktuellen Medikation: Budesonid/Formoterol 160/4.5 mcg, 2x täglich.
- Empfehlung zur regelmäßigen Peak-Flow-Messung und Führung eines Asthma-Tagebuchs.
- Bei Verschlechterung der Symptome oder bei Auftreten von Atemnot, sofortige Vorstellung in der Praxis.
Empfehlungen:
- Wiedervorstellung in 3 Monaten zur Therapiekontrolle und Überprüfung der Symptomkontrolle.
- Aufklärung über die korrekte Anwendung der Inhalationsmedikamente und die Notwendigkeit der regelmäßigen Peak-Flow-Messung.
- Hinweis auf die Vermeidung von Auslösern wie Rauch oder Allergenen.
Aktuelles Datum:
[Aktuelles Datum] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
Grund der Eintragung:
[Grund für den Eintrag oder die Notiz in der Krankenakte, z. B. Laborproben, CT-Befunde, Gespräch mit dem Hausarzt, Gespräch mit Facharztkollegen, Telefonat mit dem Patienten, Verlaufskontrolle Asthma, Asthma-Exacerbation, akute Beschwerden, Kontrolltermin oder Vorsorgeuntersuchung] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a single sentence.)
Pneumologisch relevante Krankengeschichte:
- [Kurze Zusammenfassung der bisherigen Krankengeschichte mit Vorerkrankungen, früheren Operationen und Befunden mit Relevanz für den aktuellen Besuch – inkl. Jahr/Zeitraum falls verfügbar] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a concise summary in 3–5 sentences.)
Aktuelle Anamnese:
- [Symptombeschreibung inkl. Dauer, Intensität, Verlauf, begleitende Beschwerden sowie was Symptome verschlimmert oder lindert – inklusive Selbstbehandlung, falls erwähnt] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a detailed description.)
- [Hauptgrund für den heutigen Besuch, z. B. Verlaufskontrolle Asthma, Asthma-Exacerbation, akute Beschwerden, Kontrolltermin oder Vorsorgeuntersuchung] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a single sentence.)
Diagnose / Zusammenfassung:
- [Kurze Zusammenfassung der relevanten Krankengeschichte, der Arbeitsdiagnosen, der aktuellen Symptomatik und der wichtigsten Befunde] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a concise summary.)
- [Hauptgrund für die Notiz in die Krankenakte, z. B. Verlaufskontrolle Asthma, Asthma-Exacerbation, akute Beschwerden, Kontrolltermin, Diskussion der Labor- oder radiologischen Befunde] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a single sentence.)
Therapie / Maßnahmen:
- [Therapieempfehlungen oder Medikation inkl. Name, Wirkstoff, Dosierung, Einnahmeschema, Therapiedauer, ggf. Therapieziel] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a detailed list.)
- [Weitere Maßnahmen wie physikalische Therapie, Verhaltensempfehlungen, Krankschreibung, regelmäßige Peak-Flow-Messung, Pollenflugkalender führen] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a list.)
- [Überweisungen an Fachärzt:innen, Einweisungen oder empfohlene Weiterdiagnostik inkl. Grund, z. B. zum HNO oder Kardiologen] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a list.)
Empfehlungen:
- [Empfohlene Verlaufskontrolle mit Zeitangabe und Ziel, z. B. Therapiekontrolle, Symptomverlauf, Befundnachbesprechung] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a detailed recommendation.)
- [Wiedervorstellung inkl. Zeitrahmen oder Symptombeobachtung, die zur erneuten Vorstellung führen sollte] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a detailed recommendation.)
- [Aufklärung über Diagnose, Therapie, Risiken oder Hinweise zur Selbstbeobachtung] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a detailed description.)
(For each section, only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; else omit section entirely. Never come up with your own patient details, assessment, plan, interventions, evaluation, or next steps—use only the transcript, contextual notes, or clinical note as reference. If any information related to a placeholder has not been explicitly mentioned, do not state that it is missing; simply omit the placeholder or section. Use as many lines, sentences, or bullet points as needed to capture all relevant information.)
